中国内地首例甲流重症患者被查出罕见Brugada综合症

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正值广州甲流气氛稍微缓和之际，17岁初三男生小邱被确诊为重症甲型H1N1流感、且伴有心律失常、缺血缺氧性脑病、双肺肺炎等并发症的消息再度引起市民关注。昨天，广州市卫生局向媒体透露了该男生完整的感染、发病、治疗过程及目前情况。记者留意到，该男生染病过程较为“离奇”，且至今未能找到病毒源头。目前患者生命体征基本平稳，但仍处于中度昏迷状态，病情危重。
      重症患者小邱
　　现状：昏迷已一周康复不乐观
　　小邱是国内首名甲流重症患者，目前他已经转院到广医一院呼研所的重症ICU病房，接受最精尖的医学仪器监控。来到广医一院呼研所的重症ICU病房，记者必须身穿医用服装，戴一次性口罩、头套，才能走进“L”字形的病区。在病区的尽头，就是小邱所在的负压病房。
　　未脱离危险期的小邱戴着呼吸机，仍处于昏迷状态，头戴“冰帽”，身盖冰毯。“这样做，一来为了控制小邱的体温，二来可为保护患者的基本器官起作用。”医生介绍说。
　　记者粗略计算，负压病房中有6部仪器在小邱身上进行监测。“经过抢救，患者的心脏、肝脏、肾脏等器官已经慢慢恢复正常，双肺的炎症也在康复中；但由于脑部缺氧时间比较长，现有严重脑水肿。康复的机会有多大很难预计，现在医生只考虑如何救回他的生命。不过，他已经昏迷不醒长达一周，就算能救活，康复效果将不会太理想。”
　　罕见：遗传病碰撞甲流引重症
　　据介绍，这名甲流患者小邱的重症诱因十分罕见，从出生到17岁患上甲流为止，他丝毫不知道自己遗传了一种名叫“Brugada综合征”的遗传病。
　　据了解，8月6日中午，正在发热的小邱仍能和家人一起吃午饭，之后他还帮做药材生意的父母搬过货物。可是，下午2时左右，家人便发现小邱趴在桌子上一动不动，嘴角还惊现血丝！焦急的父母为小邱按人中急救，试图把他救醒，却毫无效果。为此，家人马上把小邱送入附近的广州市中医院抢救。
　　“患者的心电图证明心肌损害得很严重。经过专家讨论，认为病人的心脏问题是‘Brugada综合征’引起的。若先天有这种病做基础，一旦遇上发高烧、低血钾症等偶发因素而引发重症的患者，死亡风险十分大。”
　　“这种遗传病很少见，而且很难发现，如果没有偶然的诱发因素，患者可能永远不知道自己患病。”广东省防控甲型H1N1流感临床专家组副组长、广州医学院广州呼吸疾病研究所原副所长肖正伦教授表示，“Brugada综合症”的患者就算不是患甲流，也会因其他偶发的原因引起重症，为此，这也是首例罕见遗传病引起的甲流重症。
　　国家应对
　　卫生部派最强专家团赴穗
　　获悉广州出现全国首个甲流重症病例后，国家、省市卫生部门高度重视，更组织和遣派最强“专家团”对小邱进行全力诊治。
　　8月7日晚上，广州副市长徐志彪率市卫生局黄炯烈局长、曾其毅副局长连夜赶到市中医院，组织全市有关专家两次对患者进行了病情检查和会诊，研究救治方案，部署救治措施。
　　8月8日下午，省卫生厅组织省级专家组对患者进行了会诊，并指导完善救治方案。
　　8月9日，卫生部派出包括心血管病、呼吸病、神经系统疾病和传染病等专业的8名国家一流专家组成的专家组，赶到广州医学院第一附属医院广州呼吸病研究所，对患者病情进行了会诊和详细讨论。
　　8月10日下午，由钟南山院士主持，组织包括呼吸、内科、神经、感染等专业的10名著名专家，再次对患者病情进行深入讨论和会诊，进一步明确诊断意见，加强救治措施。
　　目前最新消息是，经过全力抢救，目前患者生命体征基本平稳，但仍处于中度昏迷状态，病情危重。市卫生局表态，继续想方设法做好救治工作，集中最好的技术力量，尽最大努力救治患者。
　　医生提醒
　　只是个案市民无须太担心
　　什么是甲流重症病例？根据卫生部出台的甲型H1N1流感诊疗方案（2009年试行版第二版），当确诊或疑似病例出现以下情况之一时为重症病例：合并肺炎和/或低氧血症、呼吸衰竭，合并感染中毒性休克，合并多脏器功能不全或多脏器功能衰竭。广州这名17岁确诊男生就出现了合并肺炎等情况，成为内地首个重症病例。
　　针对该病例的情况，市卫生局建议，市民如出现发热等不适症状，应及时到医院发热门诊就诊。该起疫情没有发生扩散。另外，卫生部门认为该病例的情况只是个案，广大市民不用过于担心。
　　患者家庭
　　老二“播毒”一家五口发热
　　在小邱被确诊为重症甲流的同时，省、市、区疾病预防控制中心已联合对患者及其家人进行了流行病学调查。
　　据了解，8月2日起，患者的父母和两个哥哥曾相继出现发热等症状，症状都较轻，目前均在市八人民医院进行隔离治疗，四人体温现已恢复正常。疾控部门调查发现，这个家庭5人当中，最先出现发热症状的是患者的二哥，患者有可能是受其感染，但感染来源至今不明确。据透露，小邱曾参加过一个学习培训班。
　　事发后，疾病预防控制中心已对小邱所在学校、住家及家人工作的场所进行了消毒处理；对患者同班同学230人、患者家的邻居和患者家做生意档口周边人员33人、16名医护人员等密切接触者，进行了搜索排查和健康监测，暂未发现异常情况。
　　大环境
　　广州甲流形势平稳
　　日前广州出现甲流重症病例，这是否意味着广州的甲流形势进一步升级？对此，广东省疾控中心专家表示，广州这名17岁重症病例纯粹是个案，虽然广州等地的甲流病例数在不断上升，但目前的甲流形势尚属平稳。
　　广东省疾控中心流行病防治研究所所长何剑峰表示，按照世界卫生组织的统计，中国内地目前甲流病例已经超过2000例，广东出现一两例重症病例甚至死亡病例也是在预料之中。目前病毒并未发生变异，毒力也没有增强，公众无须恐慌。
　　“流感高峰期的上半段以B型流感为主，下半段以H3型流感，为主为此甲流在整个流感高发期中属于‘不显眼’的病毒。”市疾控中心副主任杨智聪说，为此，下半年冬季的流感防控，将加强监测，呼吁有能力的市民最好去接种流感疫苗。
　　第二波情况尚难预测
　　8月11日，世卫组织公布了最新的甲型H1N1流感疫情进展显示，南半球一些国家的疫情似乎已到达最高峰，目前开始有所好转。但世卫组织曾提出防范甲型流感第二波。日前刚过立秋，已有媒体报道北半球很快将进入第二波甲流。对此，何剑峰表示，目前还没有进入第二波，至于届时情况如何，现在仍不明确。
　　广东省防控甲型H1N1流感临床专家组副组长、广州医学院广州呼吸疾病研究所原副所长肖正伦教授表示，广州的重症病例与香港的甲流重症死亡病例病程规律一样，都是容易合并其他病原体感染，在病人小邱身上查出有支原体感染。
http://health.sohu.com/20090814/n265948352.shtml

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Brugada综合征
brugada综合征介绍

　　1992年brugada两兄弟首先报告4例右胸导联呈右束支阻滞伴ST 段抬高,有多形室速与室颤发作，而心脏超声，心脏造影无异常发现，并将这种临床及心电图征象称为brugada综合征。后来他们又报告63例brugada综合征，随访34±32个月，41例有一次以上心源性晕厥，14例有心律失常。 近年来国内对brugada综合征引起了重视已有多篇报道。

　　brugada综合征心电图特征：

　　1、右胸导联Ｖ1或Ｖ2呈右束支阻滞图形伴ST 段抬高。是发生多形性室性心动过速或心室颤动的危险指标。

　　2、Ｖ1－Ｖ2 导联ST段抬高与右束支阻滞图形可间歇性出现。

　　brugada综合征心电图改变和恶性室性心律失常的产生机理还不清楚。可能与一过性外向电流（Ito）有关，或与心室肌细胞膜上离子孔道基因实变有关。

　　对于发作恶性室性快速心律失常患者，植入心脏自动复律器可有效地预防心源性猝死

　　Brugada综合征是导致青壮年猝死的主要原因，已引起临床医师关注。 Brugada综合征又称右束支传导阻滞-----多行性室速-----晕厥综合征、意外夜间猝死综合征，在中国、日本、泰国、菲律宾等东南亚地区已不少见，本病多发生于20-49岁的男性，多数在夏季发病，84%的猝死发生于夜间睡眠中，泰国学者对此研究了27例睡眼中猝死病例和11例心电图正常人群，发现前组病例中有16例出现右束支传导阻滞、ST段抬高，多数在夜间睡眠中出现心室颤动、停搏而死亡，据此认为右束支传导阻滞，V1-V3导联心电损伤是Brugada综合征心电标记之一。劳累后加重的夜间低氧血症、膜Na+/K+泵的缺陷、内分泌紊乱为其诱发因素。有关研究发现疑似Brugada综合征的病例多在艰苦呻吟数分钟内死亡，部分被救活的病例发现有心室颤动和诱发的多行性室速。本病有遗传及家族易感性，有家族史的同族兄弟发病率增加。临床如何诊断Brugada综合片：1、有恶性心律失常发生的家族史。2、平素体健的青壮年，无器质性心脏病的检查证据。3、心电图有右束支传导阻滞、V1-V3导联ST段抬高0.1mV。4、发作性室速、定颤或不明原因的晕厥。5、排除心肌缺血、电解质失调或代谢紊乱等。 Brugada综合征的防治：目前药物治疗不能有效防止心脏事件发生，发作室速、室颤时应采取相应救治措施，惟一有效防止猝死的方法及早置入心脏除颤器（ICD）。

　　1 历史回顾

　　早在1917年菲律宾的医学杂志已有类似病例报道，称之为Bangungut（睡眠猝死时尖叫）。在泰国东北部称之为Lai Tai（睡眠之死），认为这些男青年是在睡觉时被寡妇鬼带走的，因此，许多男青年睡觉时男扮女装，这种做法已经有70年。而在日本称之为Pokkuri（夜间意外猝死）。美国疾病控制中心于上世纪70年代末报告，东南亚移民中男青年猝死率异常增高，称之为难以解释的猝死综合征（sudden unexplaineddeath syndrome，SUDS）。

　　1986年 Pedro Brugada和JoseP Brugada等观察到一位波兰的3岁男孩反复发作晕厥和猝死，多次被其父亲成功复苏。该患者无器质性心脏病，心电图呈右束支阻滞图形，伴V1－V3导联ST段抬高，晕厥发作记录到心电图为室颤。其姐姐有同样的临床表现，2岁时发生猝死。其后Brugada等在1992年率先总结报道8例类似患者的临床特征[1]，引起广泛关注。随后报道的病例迅速增加，1996年被命名为Brugada综合征。

　　2 流行病学

　　Brugada综合征占所有心脏猝死者的4％－12％，占无器质性心脏病猝死的20％－60％[2]。Brugada综合征多数为男性，男：女二8：1，多数在30－40岁之间发病。Brugada综合征是一种新的疾病谱，由于采用诊断标准、被调查地区或人群选择各异，各研究报道的结果相差较大，确切的人群发病率尚不清楚，多数研究以人群中Brugada综合征特征心电图作为观察指标。2002年ESC“专家共识性建议”（简称ESC建议）公布之前[3]，各研究采用的诊断标准多以Brugada等首次报道时描述的心电图特征（即右胸导联V1--3的J点抬高≥0.lmV，伴右束支阻滞）为依据，其后发表的研究则以ESC建议为标准（详见后文诊断标准）。可见按照目前较为公认的标准，人群中符合Brugada综合征心电图诊断标准的发生率在 0－61／10，000，特发性室颤患者中达 8％－ZI％。Brugada综合征在东南亚地区发病率较高，在泰国和老挝的某些地区，每年因Brugad综合征导致死亡的自然人群中比例高达4－10／10，000，是年龄小于50岁、无心脏病史人群中最常见的猝死原因之一。

　　3 Brugada综合征分子遗传基础

　　Brugada综合征常见于男性白人和亚洲人，目前尚无非洲黑人的报道，遗传特征符合常染色体显性（不完全外显）遗传，15％患者无家族史，编码钠通道、短暂的外向电流（Ito）、Ik－ATP、钠-钙交换电流等通道的基因均被认为是可能的候选基因，而目前唯一已被证实的致病基因是编码钠通道a亚单位的SCN5A基因，由Chen等于1998年率先报道[4]。随后的国外相继报道数十个SCN5A基因突变位点，国内也发现了新的突变位点3个[5，6]，至少包括三种类型，即拼接-供体突变（spie-donor）、框移突变（frame－shift）和错意突变（missense）。现已证实约12％－25％Brugada综合征患者携带SCN5A突变。此外，Weiss等[7]于2002年通过对Brugada综合征家系的遗传连锁分析，研究发现了一个新的染色体区域3p22－25与Brugada综合征相关，但致病基因及其功能还未最后阐明。

　　已知的Brugada综合征致病基因SCN5A编码钠通道a亚单位由4个结构域组成（DI-IV，每个结构域包括6个跨膜a螺旋（S1-6），各个结构域之间以及跨膜a螺旋之间有肽链相连。每个S5-6之间细胞外肽链较长且曲折迂回，称为P-lOOP。4个P－lOOP共同围成钠离子内流的“孔”，决定了钠通道的通透性和选择性（图1）。当SCN5A基因发生突变时，可能出现以下结果：①通道的表达或细胞内转运过程阻碍，导致细胞膜表面功能性钠通道数量减少；②钠通道动力学特征改变：失活加速、复活减慢，或通道处于中间失活状态的比例增加；或者突变位于“孔”结构上，导致通透性破坏，通道无功能；③混合型：既有蛋白表达的下降，又有动力学改变，最终导致钠电流丧失或减少。

　　SCN5A编码的那通道a亚单位模式图 钠通道a亚单位由4个结构域组成（DI-IV），每个结构域包括6跨膜a螺旋（S1-6），各个结构域之间以及跨膜a螺旋之间有肽链相连。每个S5-6之间细胞外肽链较长且曲折迂回，称为P-lOOP

　　分子遗传的研究对于Brugada综合征阐明发病机制具有重大意义，但用于临床诊断尚有不少的限制。首先，检测SCN5A基因突变（目前唯一已知致病基因）需要数周至数月的时间。第二，很少有临床科室直接能作基因检测。第三，现在只有一少部分Brugada综合征患者（大约10％－30％）能检测出SCN5A基因突变。最后，可能存在新的致病基因。但对于诊断隐匿性Brugada综合征，研究Brugada综合征的发病机制，开发和研制有效的治疗药物具有很大的帮助。

　　4 Brugada综合征的细胞电生理机制

　　Antzelevitch等[8，9]提出Brugada综合征的细胞电生理机制可能是由于动作电位2相折返引起的触发活动。在正常情况下，心室外膜（心外膜）由短暂的外向电流（Ito）引起的动作电位切迹（notch），而心室内膜（心内膜）无此种短暂的外向电流，产生一个跨壁电压梯度引起心电图上的J波。由于遗传突变引起钠通道电流密度下降，跨壁电压梯度增加，心外膜动作电位的切迹加重，引起ST段抬高。如果心外膜复极先于M细胞和心内膜，则心电图上的T波为正向，盯段呈马鞍型抬高（saddleback）。如果钠电流进一步减少，心外膜动作电位延长超过M细胞和心内膜，切迹加重以至于跨壁电压梯度方向逆传，引下斜型（coved－type）ST段抬高和T波倒置.心外膜激动的延迟也可能导致T波倒置。在这种情况下虽然有典型的Brugada图形，但并不引起折返。平衡电流的进一步位移导致一些部位心外膜动作电位穹隆（dome）丧失，表现为ST段抬高更加明显。心外膜动作电位穹隆丧失而心内膜正常引起明显跨壁复极离散度的增加，一个室早就可能产生折返性心律失常。心外膜部位动作电位穹隆丧失而其余部位心外膜正常，心外膜之间复极离散度增加。心外膜在动作电位穹隆正常与动作电位穹隆丧失之间的传导通过2相折返机制引起局部再兴奋，这就可能引起联律间期极短的室性早搏（简称室早），诱发环形折返激动.

　　I类抗心律失常药物显示Brugada综合征心电图异常已有钠通道功能障碍，再用钠通道阻滞剂，容易引起心外膜动作电位穹隆丧失、缓慢传导、右束支阻滞、ST段抬高、自发的室早、室速和室颤。通过动作电位I相的末期由内向外的平衡电流移位，钠通道阻滞剂易引起右室心外膜动作电位穹隆丧失，对于Brugada综合征突变钠电流已减少则进一步减少，加速钠电流的失活。早期电流的提前失活，使右室心外膜Ito无对抗电流，与左室心外膜相比，有较密的Ito。这种较密的外向电流（Ito）将引起跨壁电压梯度，表现为右胸导联ST段抬高。

　　因为短暂的外向电流（Ito）起关键的作用，阻断外向电流的药物，如奎尼丁已经证明在动物实验模型中能恢复动作电位穹隆和心电的同质性，因此可抑制所有的心律失常。强力钠通道阻滞剂不但不能阻滞Ito如氟卡尼、阿义吗林和普罗卡因酞胺则可加重或揭示Brugada综合征，而具有阻滞钠通道和Ito作用的药物如奎尼丁则可能产生治疗作用。奎尼丁的抗胆碱能作用也可能有治疗作用。

　　最近Kies等[10]对9例患者研究发现Brugada综合征存在自主神经功能失调，主要表现在触突前重摄取去甲肾上腺素增多，触突间去甲肾上腺素浓度下降，而β受体密度不变，导致cAMP浓度下降，钙内流减少触发恶性心律失常。这可以解释用异丙肾上腺素后srugada综合征患者ST段下降，并能预防室颤风暴；及由于迷走神经张力增高，夜间晕厥和猝死发作的原因。

　　Brugada综合征患者自主神经功能失调病理生理通路假说（1）去甲肾上腺素释放减少和/或重摄取增多；（2）触突间的去甲肾上腺素浓度降低；（3）触突后B受体密度不变或增加；（4）cAMP浓度下降；（5）钙浓度下降致恶性心律失常；（6）迷走神经张力增加（休息，睡眠）。↑：增加；↓：减少；→：不变

　　另外发热、静脉使用可卡因和心率较慢时（睡眠、室早后代偿间隙的第一个窦性心律）也可以使Brugda综合征患者ST段进一步抬高或提示隐匿性Brugda综合征。其产生的细胞机制尚不清楚。

　　5 Brugada综合征的临床特征和诊断

　　5.1 心电图 Brugada综合征最具特征性的临床表现是其标志性的心电图改变，即右胸导联（Ｖ１――３）Ｊ点和ＳＴ段抬高。２００２年ESC[3]发布的专家共识建议对于其异常心电图的定义和分型做了详尽的描述（表1，图5）。 Brugada综合征可同时合并先天性长QT和传导系统疾病如房室阻滞[11—13]。

　　表1 ESC专家共识性建议的Brugada综合征异常心电图的定义和分型

　　分型 I型 II型 III型

　　J波抬高的振幅 ≥2 mm ≥2 mm ≥2 mm

　　T波 负向 正向或双向 正向

　　ST-T形态 下斜型（coved type） 马鞍型（saddleback） 马鞍型（saddleback）

　　ST段终末部 渐渐下斜 抬高≥1 mm 抬高＜1mm

　　注：1 mm=0.1Mv；ST段终末部ST段后半部分

　　Brugada综合征的异常心电图还可具有以下特殊情况：1间歇性：40%以上的患者异常心电图可暂时正常化；2多变性：指同一患者在不同时间的心电图在上述I、II和III型之间自行或在各种外界因素的影响下相互转变（图5）；3隐匿性：虽然携带SCN5A基因突变，但其心电图始终正常，即使使用钠通道阻滞剂激发试验也不能显示；4非经典部位：已有下壁导联异常心电图Brugada综合征的报道[14]。上述特点使得仅靠心电图诊断较为困难，易造成漏诊。

　　5.2 临床表现Brugada综合征多见于青年男性，临床好发恶性室性心律失常、晕厥，部分患者以猝死为首发症状，且多见于睡眠中。患者多数有心脏猝死空族史，家系调查可发现家族成员中有异常心电图携带者。临床检查多无器质性心脏病。

　　5.3 药物激发试验 如上述所述，钠通道阻滞剂药物激发试验可提高Brugada综合征诊断敏感性。ESC推荐[3]的药物为阿义吗林（Ajmaline,1 mg/kg,10 mg/min）、氟卡尼（flecainide 2 mg/kg,最大量150mg,10min内）和普鲁卡因酰胺（Procainamide 10 mg/kg,100 mg/min）。

　　综合征患者不同时间出现3种（type1,2,3）类型心电图表现

　　药物试验适应征如下[15]：①无器质性心脏病猝死生还者；②无器质性心脏病原因不明晕厥者；③无器质性心脏病多形性室速者；④有Brugada综合征、心脏猝死和反复发作不明原因晕厥家族史者；⑤无器质性心脏病无症状疑似Brugada综合征心电图改变者（至少一个右胸导联有马鞍型改变或下斜型J点或ST段抬高＜2mm。药物试验必须持续监测12导联心电图和血压，准备好除颤器心肺复苏和生命支持系统，保证心电图电极位置正确和静脉通路通畅。药物试验阳性或出现下列情况必须终上试验：①室性心律失常（包括室早）；②明显QRS波增宽（≥30％）。

　　药物试验阳性标准[3]：①基础心电图阴性，药物试验如果 V1-3导联J波的振幅绝对值＞2 mm者，不管有或无右束支阻滞；②基础心电图呈基II型和III型改变，药物试验后转变成I型心电图改变者。③由III型转变成II型则意义不明确。

　　表2 Brugada综合征鉴别诊断

　　左束支或左束支阻滞，左室肥大

　　急性心肌缺血或梗死

　　急性心肌炎

　　右室缺血或梗死

　　夹层动脉瘤

　　急性肺栓塞

　　中枢及外周神经系统的异常

　　杂环类抗抑郁药过量

　　Duchenne肌营养不良

　　Friedreicd共济失调

　　维生素B1缺乏

　　高钙血症

　　高钾血症

　　可卡因中毒

　　致心律失常右室心肌病

　　压迫右室流出道的纵隔肿瘤

　　III型长QT综合征

　　其他可以导致ST段抬高的情况

　　早期复极综合征

　　其它正常变异（尤其是妇女）

　　建议用药后要监测至心电图正常（氟卡尼、普鲁卡因酰胺和阿义吗林的半衰期分别为20 h、3－4h和数分钟）。在药物试验可能发生严重的心律失常包括室颤[16]（图 7），如出现应立即终止试验，室速室颤立即电复律，异丙肾上腺素（l－3 ug／min）治疗可使抬高的ST段恢复正常，并能预防室颤电风暴发生。

　　目前对于药物试验的敏感性（基因诊断作为金标准）、重复性和特异性尚存在争议。最近Hong等[17]对4个SCN5A基因突变家系共147例家族成员进行了阿义吗琳药物试验和基因评价。104例可疑Brugada综合征成员进行了心电图和遗传学评价，其中24例基础心电图阳性明确诊断，其余71例进行了阿义吗批药物试验。其中35例基因携带者进行了药物试验，28例药物试验阳性，7例阴性。其敏感性、特异性、阳性和阴性预测值分别为80％（28／35）、94.4％（34／36）、93.3％（28／30）和82.9％（34／41）。药物试验使SCN5A基因突变Brugada综合征基因携带者的外显率由32.7％提高到78.6％。这一研究是以SCN5A基因突变携带者基因资料作为金标准进行的药物试验的评价，其他基因突变引起的Brugada综合征药物试验的结果不得而知。

　　5.4 诊断 详细询问病史和家族史是诊断的关键。不能解释的晕厥、晕厥前症状、快速心悸病史和家族性心脏猝死史是诊断的重要线索。因为50％患者有家族史，静态心电图呈典型改变（I型）即可作出诊断。但50％病例静态心电图呈隐匿型，静态心电图不能作出诊断。诊断时最重要的是要排除冠心病、左室功能障碍和致心律失常右室心肌病。另外对此病的认识程度和诊断意识也具有重要的作用。下列是欧洲心脏病学会于2000年建议的诊断标准[3]，由于Brugada综合征研究仍在进展之中，建议的诊断标准是从现有可获得研究资料总结得出的，可能随研究的不断进展，需要及时更新。

　　5.4.1 出现典型的下斜形（I型）心电图改变，且有下列临床表现之一，并排除其他引起ECG异常的因素，可诊断Brugada综合征：①记录到室颤；②自行终止的多形性室速；③家族心脏猝死史（＜45岁）；④家族成员有典型ECG改变（coved type）；⑤电生理诱发室颤；⑥晕厥或夜间临死状的呼吸（nocturnal agonal respiration）。

　　5.4.2 II和Ill型异常心电图者，经药物激发试验试验阳性，如有上述临床表现可诊断Brugada综合征。

　　图8 新胸导联诊断Brugada综合征 一例35岁男性Brugada综合征患者，左图示大致正常的标准12导联心电图。右图为新胸导联系统记录的心电图，可见相应标准V1（C4）、V2（E4）和V3（F5）导联左上方D1：F3（虚线框内）呈典型Brugada下斜型（tyPe 1）心电图样改变。新胸导联系统示意图见参考文献[18]

　　5.4.3 如无上述临床症状仅有特征性心电图改变不能诊断为Brugada综合征，只能称为特发性Brugada征样心电图改变（idioPathic Brugada ECG Pattern）。

　　5.4.4 如果没有完全满足的心电图标准（如I型改变J点只抬高1mm，但有上述临床表现中的一项或多项，诊断应慎重。

　　Brugada征伴有较高的心脏猝死率，临床上提高诊断敏感性，避免漏诊尤为重要，其中最主要的问题是如何揭示不典型的或间歇性异常的病例，基因诊断由于如上所述的限制临床上尚不能普及应用，多数用于科研。下列方法有助于增加诊断敏感性。①扩大心电力记录范围：已有报道[12]证实在标准胸导联（V1--V3）上一、二肋间[18]（第2、3肋间）记录心电图，可提高诊断敏感性。Eckardt等[19]用体表电位标测技术（120导联）对Brugada综合征患者的研究发现不同患者阳性心电图出现的部位和范围不同，标准12导联以外的区域也可出现异常心电图，但该系统特别复杂并需要专用设备不适合临床推广普及应用。作者[20]根据上述研究成果和经验，自行设计的新胸导联系统（42导联），操作简单，用普通标准12导联心电图机即可完成，成功诊断常规心电图漏诊的Brugada综合征，可供国内同行参考（图8）。②利用可获得的激发试验药物：ESC推荐使用的药物，如阿义马林、氟卡尼和普鲁卡因酰胺等，以及日本常用的匹西卡地在中国并非常用，作者[15，18]报道了静脉应用普罗帕酮激发试验诊断Brugada综合征的经验和体会，可供国内同行借鉴。

　　5.5 鉴别诊断 诊断Brugada综合征应排除所有右胸导联ST段抬高的因素（表2）。与致心律失常右室发育不良或心肌病（ARVC）鉴别尤为重要，因为两者临床有许多相似的特点，部分Brugada综合征的尸检也提示其有与ARVC类似的病理特征，提示两者之间有一定的交叉。但从分子遗传学研究的角度，两者显然属于不同的疾病。在作出Brugada综合征诊断前应认真地排除ARVC（表3）。

　　表3 ARVC与Brugada综合征鉴别诊断

　　临床特点 ARVC Rrugada综合征

　　好发年龄（岁） 25—35 35—40

　　性别（男：女） 3：1 8：1

　　分布地区 世界范围 世界范围

　　遗传 常染色体显性（隐性） 常染色体显性（不完全外显）

　　染色体 1，2，3，10，14（17） 3

　　基因 hRYR2 SCN5A

　　症状 心悸，晕厥，猝死 晕厥，猝死

　　伴随因素 运动 睡眠，静息

　　影像 右室形态和功能异常，也可侵犯左室 正常

　　病理 纤维脂肪变性 正常

　　复极（ECG） 胸前导联T波倒置 V1-3导联ST段抬高和/或T波倒置

　　除极（ECG） ε波 右束支传导阻滞/电轴左偏

　　房室传导 正常 50%PR/HV间期延长

　　房性心律失常 后发后的（继发性） 早期发生的（原发性10%-25%）

　　心电图改变 固定不变（绝大多数） 动态变化

　　室性必律失常 单形性室速/室颤 多形性室速/室颤

　　心律失常机制 疤痕依赖性 2相折返

　　I类抗心律失常药物 ↓ ↑

　　II类抗心律失常药物 ↓ ↑

　　III类抗心律失常药物 ↓ —/↑

　　IV类抗心律失常药物 —/↓ —

　　B受体激动剂 ↑ ↓

　　预后 猝死，心衰 猝死

　　注：箭头表示ST段抬高的变化；↑：增加；↓：下降；—/：如果变化也很小；ARVC=致心律失常右室心肌

　　5.6 预后和危险分层 Brugada综合征猝死生还者每年的猝死发生率为69％，无症状Brugada综合征每年的猝死率为 8％－12％[21]，确诊患者的危险分层对于后继的治疗决策尤为重要，但目前已发表的研究存在较大分歧。Atarashi等报道3年的随访结果，有症状者累积的心脏事件发生率为33.4％，而无症状者仅为6.4％（P＝0.0004则受体阻滞剂和胺碘酮治疗并不能增加生存率。Brugada等报道了对Brugada综合征长期随访的系列结果，认为电生理检查诱发室性心律失常是不良预后的危险因素，而性别、猝死家族史和药物激发试验后出现I型心电图不是有效的预测指标。随后Priori等发表的Brugada综合征随访结果却否定电生理检查的预测价值，而基础状态下自发心电图异常加上晕厥是最强的预测因子。产生分歧主要的原因在于进入研究的样本量尚小、随访时间和评估方案不一致，特别是电生理刺激方案不统一，有待于进一步的研究。Junttila等[22]2004年报道芬兰（Finish乃）2479例健康男性（18-30岁）空军应征者的患病率（II和III型）为0.61％；542例中年健康人群（40－60岁，男性274例，女性268例）患病率（II和III型）为0.55％，这些心电图异常者均无症状亦无家族心脏猝死，无I型改变病例，分别随访19±2和11±l个年无心脏猝死。这些II和III型Brugada心电图改变无临床危险因素如无家族史、无临床症状，可能是正常心电图变异，预后良好，无需作药物试验和电生理检查，也无需预防性置人ICD。另外房性心律失常发作可能与Brugada综合征的不良预后相关，Bordachar等[23]报道59例Brugada综合征组和31例（年龄和性别相配）对照组的临床研究，两组均行电生理检查和随访34±13个月，结果Brugada综合征组房性心律失常明显高于对照组（20％对 0％），室性心律失常诱发率明显与房性心律失常史有关。

　　根据上述结果目前可参考如下策略：①高危组：指基础心电图异常伴有晕厥和家族史心脏猝死患者，或有过心脏事件的Brugada综合征患者，应置人ICD治疗；②中危组：基础心电图异常的无症状患者，电生理检查有可诱发的室性心律失常可作为置人ICD的参考；③低危组：无临床症状的静息的基因携带者或药物激发试验后出现I型心电图者，应长期随访，一旦出现临床症状，应对危险性进行重新评估。此外，无创性检查亦有助于危险分层，其中晚电位阳性具有较高的预测价值。

　　电生理检查[24]在已确诊的患者有助于危险分层。所有有症状的患者均应进行完整的电生理检查。对于室颤的生还者，电生理检查并不增加诊断的价值，但有助于观察其它诊断方法的预测价值。任何电生理刺激方案均无特异性和敏感性方面的研究，建议右室心尖部分和右室流出道两个部位进行刺激，至少3个基本周长（S1S1600，430和330 ms），外加3个早搏刺激，直到最短的联律间期为200 ms，有些学者一直做到心室不应期。有些患者用简单的方案即可诱发室速或室颤（图9），但有些患者从两个部位刺激完成所有的方案也不能诱发。异丙肾上腺素并不能增加室速或室颤的诱发率，可能降低诱发率。用Ia或Ic类抗心失常律药物试验时作电生理检查未见报道，有可能增加诱发率。电生理检查包括AH、HV间期测量、室卜性心律失常（如心房颤动、心房扑动和室上性心动过速）和室速室颤的诱发。有家族心脏猝死史但无症状的患者应作全面的电生理检查。对于无症状无家族猝死史但心电图表现的Brugada图形是否有必要作电生理检查值得探讨。实际上，预测结果的准确性尚有争议。阳性预测值从37％－50％不等，阴性预测值从46％－97％不等。

　　6 治疗

　　目前尚没有长期、大样本的试验证实任何药物或其他方法能完全有效的预防Brugada综合征引起的猝死，唯一被证实为肯定有效的方法是置人ICD。Brugada综合征药物和非药物治疗见表4（根据参考献2修改）。

　　非药物 √ 置入性心脏复律除颤器（ICD） 评价

　　？ 射频导管消融 是目前唯一确定的有效治疗方法

　　？ 起搏器治疗 个案报道有待积累病便数和长期随访

　　药物 ? 胺碘酮

　　× Β受体阻滞剂 无保护作用

　　× Β受体激动剂—异丙肾上腺素 无保护作用

　　√ 磷酸二指酶抑制剂—Cilostazol 可使抬高ST段正常和预防室颤风暴

　　√ Ic类抗心律失常药物 （个例报道）

　　× Ia类抗心律失常药物 氟卡尼和普罗帕酮禁忌

　　× 普鲁卡因酰胺和双异笨丙胺禁忌

　　√ 奎尼丁

　　？ Tedisamil

　　√ 短暂外向电流阻滞剂（Ito） 心脏选择性和通道特异性（理论上

　　注：√=治疗有效；×=治疗无效或禁忌；？=治疗效果不明确

　　6.1 药物治疗

　　6.1.1 室性心律失常发作急性期治疗 室速或室颤电复律后，可用异丙上腺素预防室颤电风暴。异丙肾上腺素可通过激动p受体，增加钙内流，减轻复极期的内、外向离子流的失衡，可使抬高的ST段恢复正常，并防止室性心律失常发作。

　　6.1.2 预防室性心律失常发作治疗①奎尼丁：为IA类抗心律失常药物，同时具有阻滞钠电流和Ito的作用。Mok等[25]报道一例18岁男性Brugada综合征患者置入ICD治疗发生室颤“风暴”，给予奎尼丁治疗后ST段恢复正常，随访18个月无室颤发作；在用药前电生理检查很容易诱发室颤，用药后不能诱发。Belhassen等[26]报道一回顾性研究4例Brugada综合征患者用奎尼丁（1000－2 000 mg/d）治疗预防室颤的诱发，平均随访80.5个月无猝死。Hermida等[27]2004年报道对例电生理可诱发室速和室颤的无症状性Brugada综合征患者，用缓释二氢奎尼丁（hydroqinidine 330mg bid or tid)治疗二周，可减少76％的室速和室颤的诱发率；同时显著减少用药后电生理仍可诱发室颤Brugada综合征患者ICD治疗次数。②西洛他唑（Cilostazol）：Tsuchiya等[28]报道一例Brugada综合征患者置入ICD后频发发作室颤，口服该药（200mg／d）可预防Brugada综合征发生室颤，停药后减量至100mg／d再次反复发作，再次给药至200mg/d随访13个月无室颤发作。

　　6.2 非药物治疗

　　6.2.1 置入性心脏复律除颤器（ICD）由于Brugada综合征致死的原因是恶性室性心律失常，ICD的治疗效果是明确的，与未治疗在受体阻滞剂和胺碘酮治疗相比，可有效预防Brugada综合征的心脏猝死[2，21]（图 10）。Kaskishita等报道19例Brugada综合征置入ICD治疗随访34.7±19.4个月，7例（37%）共发生46次室颤均被ICD除颤成功。前述Brugada等和Piori等对大样本病例的长期随访也证实了这一点。作者[29]等报道Brugada综合征电生理检查和ICD治疗结果，其中一例置入ICD随访7年反复发作83次室颤均被纠正。

　　6.2.2 射频导管消融治疗 2003年法国的 Haissaguerre[30]等报道3例Brugada综合征的射频导管消融，针对诱发室颤室早进行消融，其中2例室早位于右室流出道，1例位于右室前壁甫氏纤维网，随访7L6个月无室颤、晕厥和心脏猝死。其长期效果有待大规模试验和长期随访来验证。

　　ICD是目前唯一证实能够预防Brugada综合征猝死的有效方法，药物和射频导管消融等治疗只能作为辅助治疗方法，以减少ICD放电次数，提高患者的生活质量，不宜单独使用。
http://baike.baidu.com/view/555762.htm

风雨同舟

甲流重症患者，并非由病毒引起，而是与自身隐患有关。
感谢版主提供详细的资料，是我们大家又增长了不少知识。{:1_294:}

miaozi6808

帖子长归长~~~看完长知识呀
谢谢分享~~~

金碧辉煌

这说明医务人员的责任更大,每个高热病人就诊时,同时要考虑病人的基础疾病,不能因为病人年轻而马虎

guoli2008

谢谢斑竹，看了您的帖子，今天终于解开了我心中的疑惑，在这之前，我一直在考虑这个病人，为什么会发生心脏骤停，原来是Brogada，那就不足为奇了，发生心跳骤停的原因就非常明了了，甲流导致的发热增加了心脏的负担，导致隐性疾病发作，才可能是其根本原因。我一直在想，钟南山教授在2003年中央电视台王志采访时说过的一句话，“这次是我们呼吸病的专家在上，如果以后遇到心脏方面的传染病，搞心脏的专家也会上的”，难道是如此短的时间就不幸被言中了吗？如果说是这样的话，那情况可就太糟糕了，因为心脏病的死亡是非常高的，也是非常快的，那么，我们，心血管疾病医院就要作好准备了。

三把手

内地首例重症甲型流感患者尝试脱离呼吸机http://www.sina.com.cn  2009年09月09日01:50  金羊网-新快报
　　仍有严重的脑水肿问题未解决

　　新快报讯(记者 李斯璐 陈杨) 中国内地、广东首个甲流重症患者、年仅17岁的广州中学生小邱在其中度昏迷、处于生命危险期的一个月以来都是靠器械辅助呼吸，昨天，记者从负责救治的广州医学院第一附属医院了解到，由于病情朝好的方面发展，医院昨天开始“试探式”让小邱脱离呼吸机自主呼吸。而决定小邱能否脱离生命危险的“脑水肿”问题仍未解决。

　　昨日，据小邱妈妈吴女士介绍，医院尝试让小邱脱离呼吸机一小时。“医生说他的呼吸正常了许多，所以试一下让他自主呼吸。不过他的呼吸还是比较弱，所以不敢脱离太久。”

　　可以脱离呼吸机重新呼吸，能否证明小邱脱离危重状态？负责救治小邱的肖教授说：“患者肺部以及其他器官恢复得不错，说明病情有一定好转。但小邱仍有严重的脑水肿问题未解决，仍是中度昏迷，所以还没有脱离生命危险期。所以医院未让其离开ICU的监护。”

　　儿子有了“进步”，小邱妈妈吴女士感到很欣慰，她透露医院说如果呼吸有好转，会转去吸高压氧。“他都昏迷那么久了，我也习惯了天天去看他，心理压力也没那么大了。”吴女士说，对于医院的欠费，她也只能是尽力而为。