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本帖最后由 ynosmile 于 2018-7-11 08:04 编辑
台湾中山医院新生儿眼睛粘质沙雷菌医院感染暴发調查 [url=]感控新青年[/url] 昨天 来源丨《感染控制杂志》 说明丨论文来自台湾，语言表述略异于大陆，不影响阅读
新生儿眼睛Serratia marcescens感染之群聚调查 许秀芸1 陈蕙莹1,2 曾文波1,3 李世明1,4 李伟政1,5 中山医疗社团法人中山医院 1感染管制委员会 2检验科 3内科部 4妇产部 5院长
Serratia marcescens 是医院内常见的伺机性病原菌，2017 年 5 月，某医院婴儿房感染密度为 8.54‰ 较 4 月份 4.59‰ 上升，经由统计学(住院人日数加权)卡方检定：df = 1, χ2 = 1.474, P < 0.000 呈现显著差异，为避免疫情扩大而进行调查；调查结果：感染个案中有 5 个新生儿眼睛分泌物分离出 S. marcescens；经环境采检后，由分装的 3 瓶婴儿沐浴乳中培养出相同菌株，判定为沐浴乳遭污染，再经由工作人员手部，触摸新生儿眼睛造成之伺机性感染，结论：规定原装沐浴乳不可分装及稀释，并且须随时保持沐浴水槽清洁与干燥，加强工作人员宣导教育，三个月内不再有感染情形发生。（感控杂志2018:28:103-111）
关键词：新生儿、Serratia marcescens、感染
前 言 Serratia marcescens (黏质沙雷氏杆菌) 为人体肠道正常菌丛，为嗜氧性革兰氏阴性杆菌，属于肠杆菌科 (Enterobacteriaceae) 的菌种，偏好潮湿的环境，可存活于 5~40℃及pH 值从 5 到 9 环境中，干燥的无生命物体表面可存活 3 天至 2 个月，甚至在清洁剂 (如肥皂) 中仍可长期存活下来，常存在医院环境及医疗器材表面上，容易在医院环境中散播，是造成院内感染重要的伺机性病源菌[1-5]，一旦发生感染，要彻底根除常常是困难的，且菌株对多种抗生素如ampicillin, macrolides 及第一代 cephalosporins 等均呈现抗药性[3-5]；尤其在医院环境中，S.marcescens 曾经从医疗用纱布、支气管镜、黏贴胶带、蒸馏水、注射液的塑胶瓶盖、导尿管、呼吸治疗装置、心电图仪器的吸球、静脉注射液、耳鼻喉科常用的咽喉镜 (laryngoscope)等医疗仪器及材料分离出来[1-3,6-7]，因此，有机会引起院内感染群突发，特别对免疫耗弱的病人，更易引发感染症，包括泌尿道感染、伤口感染、呼吸道感染、肺炎、菌血症等[8,9]，在眼内可引起结膜炎，角膜炎，眼内炎，和撕裂导管感染[10]。加拿大某医学中心临床收集了 715 菌株，统计后发现 Serratia species 之年发病率约 10 万分之 10.8，其中65% 发生于社区感染[11]，美国 S.marcescens 医疗照护相关感染率约为1.4%，群突发感染最常发生于成人及新生儿，特别在加护单位[3]。
2017 年 5 月，某医院婴儿房感染密度为 8.54‰ (7 人次/820 人日数)较 4 月份 4.59‰ ( 3 人次/654 人日数) 上升，经由统计学 (住院人日数加权) 卡方检定：df = 1, χ2 =1.474,P < 0.000 呈现显著差异。该月感染 7人次中，有 5 人次婴儿眼睛出现黄绿色分泌物，经微生物培养后培养出 S.marcescens，因此紧急召开感染管制小组会议，判定为眼睛 S. marcescens之群聚感染，进而进行调查。
材料与方法
本群突发调查立即进行现场观察照顾婴儿步骤及处置动线进行：
一、单位属性与管理方式
该院婴儿室为一大空间可放置34 个婴儿床，每月平均出生110~120个婴儿，占床率约 80%~90%；平日依据婴儿出生天数分区照顾，第一区为出生至 3 天、第二区为 3 天以上，两区中间并无实体间隔；白班上班人数约 5~6 人，包括护理长、护理人员、护理助理、书记、专科护理师等人，大都采母婴同室，少数留在婴儿室接受照顾，每天只有在婴儿洗澡时才会全部集中推回婴儿室。洗澡时采分工方式，由不同工作人员，依序脱衣、洗澡、擦干身体、包尿片、穿衣服、更换床单及将洗好的婴儿推回照顾区，婴儿床无固定位置，工作人员照顾也无划分床位，大约以出生天数归类共同照顾。
二、收案定义
2017 年 5 月以后采追踪方式调查，追踪至不再出现新个案后三个月；收案定义：凡在该院出生之新生儿，无论住院天数，只要眼睛出现分黄绿色泌物，经医师评估后使用眼药治疗，并采取眼睛分泌物送实验室培养，只要培养出 S. marcescens 菌株，不论药物敏感试验是否一致，均列为感染之收案对象。
三、作业流程
每人一条消毒过之小毛巾、大毛巾、衣服、包布及尿片；实际观察婴儿洗澡前准备事项，包括调好水温、随机取用分装且稀释三瓶沐浴乳，不使用澡盆直接手抱婴儿在流动水龙头下清洗婴儿；洗澡流程：首先润湿毛巾，擦拭眼睛后洗脸，小毛巾不再重覆使用，再以单手挤压备好之沐浴乳清洗头部及身体，除非有粪便会先将粪便冲洗干净再进行洗澡步骤；沐浴乳冲洗干净后由另一位工作人员以大毛巾擦拭身体并穿衣服；若婴儿需要擦拭眼睛时，会以棉花棒擦拭，不会用手直接接触婴儿眼耳口鼻等部位。
四、环境调查及采检
由文献参考中查寻微生物的特性及可能存在的环境，加上观察工作人员日常处理动线中较常接触的物品，资料收集后立即进行环境采检，采集检体项目包括：体重计算机、切棉盒 (装清水切棉)、敷料罐盖、沐浴乳压头、沐浴水龙头、沐浴水槽、肥皂 (含盒)、超音波接受器、床尾置物区、吸鼻器、粪便、眼药膏、分装沐浴乳、原液沐浴乳、洗手水槽、奶瓶室水池、奶瓶烘干机、测听力贴片、测听力之消毒棉片、超音波凝胶头、肛温温度计、清洁抹布等，共收集了 28 个检体。检体采检步骤：即采检者进行手部卫生，以皂液和清水洗净双手后，再以一般细菌培养管 (蓝色头) 内之拭子，以 Z 字型方式涂抹物体表面，然后置入培养管中，干燥物体采检时，先以无菌蒸馏水润湿棉花棒后，再进行采检；采集后检体迅速送实验室进行培养；微生物检验-鉴定及敏感性试验系统 (IdentificationandSusceptibility Testing) 采 BBLCrystal 鉴定套组。
结 果 2017 年 5 月总共 5 名婴儿眼睛出现黄绿色分泌物，且培养皆为 S.marcescens，且药物敏感性相同，推断为单一菌种之群聚感染事件。 感染个案之母亲之住院病历并无异常纪录，入住之病房亦无相同菌株感染之病人，因此未将个案之母亲及入住病房列为采检对象，仅收集感染个案；个案基本资料分析如下，生产方式：以剖腹产者共 5 人次，占 55.6%，自然生产 4人次，占44.4%；婴儿出生体重：平均数 3,272公克，标准差 260 公克；危险因子：1 人次有早期破水，占 11.1%，其他8 人均无异常出生记录；住院至感染天数：平均 5 天，标准差 1.225，中以 4 天至 6 天占多数占 77.7% (表一)。感染人次趋势图显示 2016 年1~2 月发现有 3 例感染个案、8 月 1个感染案例，直至 2017 年 5 月，一个月内感染人次增加至 5 人次 (图一)。分析并检视感染个案之住院天数时间序列，发现 2016 年 1~2 月 3个感染人次之住院天数并无重叠，但是 2017 年 5 月之 5 个感染人次之住院天数则有重叠现象 (图二)。感染者眼睛均有黄绿色分泌物，且培养出 S. marcescens，该菌株对抗生素敏感性试验一致性对 amikacin、gemtamicin、piperacillin/tazobactam、l e v o f l o x a c i n 、imi p e n em、cefotaxime、ceftriaxone 等药物敏感， 呈现抗药性反应之药物为ampicillin、amoxicillin、cefalothin、cefuroxime 等药物 (表二)。环境监测采检的 28 个检体中，由 3 瓶分装稀释之沐浴乳采检到 S. marcescens 相同菌株，其他检体并无培养出相同菌株(表三)。 表一 2016 年 1 月至 2017 年 5 月 BRSerratia marcescens 眼睛感染个案资料 (N = 5) 附注：BR: Baby Room; C/S: Cesarean section; NSD: Normalspontaneous delivery file:///C:\Users\lenovo\AppData\Local\Temp\msohtmlclip1\01\clip_image001.gif附注：2017 年 4 月至 2017 年 5 月，BR 感染人次经住院人日数加权后，卡方检定 (P < .0001) 图一 新生儿眼睛 Serratia marcescens 感染人次趋势图 本次新生儿眼睛分泌物分离出S. marcescens 菌株，由环境采检之 3瓶沐浴乳中，均培养出和新生儿眼睛分泌物相同菌株，可惜实验室未保留检体，无法进行分子生物学基因分型(Genotyping) 比对是否为同一菌株，虽然抗菌图谱略有差异，感管小组不排除为相同菌株，因此将沐浴乳判定感为染来源，传染途径可能是藉由工作人员手部污染，经触摸新生儿后造成伺机性感染；调查结果经感染管制小组开会讨论后，建议不可分装沐浴乳且尔后类似情况发生时，须保留菌株作后续基因分型鉴定，方可确保是否为同一菌株在院内散播；感染管制措施执行后，持续追踪三个月不再有新的个案发生，方可解除。
图二 2017 年 5 月新生儿眼睛 Serratia marcescens 感染时间序列 表二 2016 年 1 月至 2017 年 5 月 Serratiamarcescens 抗生素敏感试验 表三 Serratia marcescens 环境采检结果 (N= 28)
讨 论
S. marcescens 是医院内常见的伺机性病源菌，以前认为此菌为不致病的腐物寄生菌，近年来由此菌引起人类感染的报告不断增加，越来越引起人们重视，在医院感染中多次被分离出来，并认为是医院 感染的伺机性致病菌，常可引起严重感染[1-11]；由于目前医院推行母婴同室政策，婴儿住院期间非单一由婴儿房工作人员统一照顾，大部份时间送至病房和妈妈在一起，可能还有其他工作人员、家属或访客接触婴儿，因此一旦发生感染很难找出真正感染来源；本次事件在婴儿房即找出感染源，经介入感染管制措施后不再有新的感染个案发生，因此未扩大采检至个案母亲及入住病房。
回顾该院婴儿房前一年之资料显示，有偶发性的出现 S. marcescens感染个案，但因感染时间序列并无重叠，因此未被判定为群聚感染进一步介入找出感染源。此次该单位 5 月份连续出现 5 个感染个案，引起高度重视，迅速介入调查，由婴儿沐浴乳中采检出相同菌株，虽然未作基因分型鉴定，但是药物敏感试验几乎相同，仍然判定可能是 S. marcescens 造成之群聚感染。
婴儿沐浴乳为原装进口1,000 mL 瓶装为何会分离出 S.marcescens，分析原因，乃是该婴儿房工作人员未依据标准使用流程，担心原装沐浴乳浓度过高会刺激新生儿皮肤，且为方便于取用，将原装沐浴乳挤压出部分，分装成 3 小瓶再加水稀释使用，瓶子外观未标示稀释日期及稀释比例，在执行婴儿沐浴时，3瓶沐浴乳随机取用，因此无法判定沐浴乳稀释后长菌的先后次序，还是沐浴乳用完后，瓶子未经消毒重复使用而造成。
由于 S. marcescens 之感染最常发生于成人，加护单位[8,9]及新生儿单位[8]，常可因移生 (colonization)，再藉由环境污染及工作人员双手而传播；细菌性结膜炎在临床定义，患者通常会红眼且在眼睛的边缘和眼角发生化脓性分泌物[12]，此次新生儿眼睛有黄绿色分泌物，但无红眼，可能是工作人员发现有分泌物症状后，即时由医师给予 gentamycin 眼药膏治疗，因此细菌未侵入眼睛造成进一步伤害；由陈美如、陈彦成及周清光等人研究[10]指出，临床内因性细菌性眼内炎并不常见，不幸出现眼内炎及眼窝蜂窝组织炎的情形，经使用第三代头芽孢菌素及氨基配糖抗生素控制眼内炎后，病况会得到改善，但是患眼最后还是可能呈现眼球萎缩而失去视力，因此不得不加以防范。
限 制 本次婴儿房造成之群聚事件，由于缺乏分子生物学基因分型鉴定，因此只能推论为群聚感染；母婴同室之婴儿用品当时未列入采检项目，无法证明母婴同室环境有无污染；再则实验室未保留培养之菌株，因此无取得之前的其他检体检出的菌株做基因型比对，厘清是否为同一菌株在散播；拟为尔后改进参考。
结论与建议
群聚感染的发生一定有其感染来源，回溯 2016 年 1 月至 2 月 S.marcescens 3 例之感染个案，其药物敏感试验和 2017 年 5 月感染个案几乎相同，只是当时推测为偶发个案未积极介入找出感染源，导致此次群聚感染发生；所幸此次藉由环境采检中，由沐浴乳分离出相同致病菌而找出感染源，经阻断后不再有感染情形发生，印证了感染管制措施落实执行的重要性。由于药物敏感试验相同并无法证明是同一感染菌株，仍建议于疑似群聚感染时须保留菌株，以进行分子生物学基因分型鉴定，才能确保是否为同一菌株在院内完成。
致 谢 感谢本院小儿科张敬文主任之行政支持，总务部张主任、婴儿室李护理长等配合调查，并介入环境清洁及加强手部卫生，切断感染源，使得本调查能够顺利完成。
参考文献 1. 李昭代，余文良，王嘉裕等：某区域医院鼻咽镜 Serratia marcescens 污染事件之调查处理。感控杂志 2013;23:57-67。 2. 王响：脑脊液中分离出黏质沙雷菌 1 例报告。河北联合大学学报 (医学版) 2011;05期:674-5。 3. Mahlen SD: Serratia infections: from military experiments to currentpractice. Clin Microbiol Rev 2011;24:755-91. 4. 蔡文城：实用临床微生物诊断学。九州 1987；第四版:529。 5. 丁明哲： 医用微生物学。合记 1 9 9 6 ； 初版:319。 7. 赵雪岚：喉镜叶片和手柄交叉感染源：综合回顾。感控杂志 2015;25:144-5。 8. Archibald LK, Corl A, Shah B, et al: Serratia marcescens outbreakassociated with extrinsiccontamination of 1% chlorxylenol soap. InfectControlHosp Epidemiol 1997;18:704-9. 9. van der Sar-van der Brugge S, Arend SM,Bernards AT, et al: Risk factorsfor acquisition ofSerratia marcescens in a surgical intensive careunit. J HospInfect 1999;41:291-9. 10. 陈美如，陈彦成，周清光等：内因性沙雷氏黏质菌 (Serratia marcescens) 眼内炎－病例报告。中华民国眼科医学会杂志 2003;42:150-4. 11. Laupland KB, Parkins MD, Gregson DB, et al:Population-based laboratorysurveillance forSerratia species isolates in a large Canadianhealth region. EurJ Clin Microbiol Infect Dis2008;27:89-95 (2018, Jan 1).
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发表于 2018-7-11 08:03
发表于 2018-7-18 08:48
