临床药师分析——一例脑炎患者的三次腹泻

gjs661

首都医科大学宣武医院药剂科     张彦丽 齐晓涟

  1例病毒性脑炎患者在收入危重症监护室的54天中，先后发生3次严重腹泻——药物所致腹泻、抗生素相关性腹泻、肠内营养不耐受性腹泻。临床药师参与到病情分析、紧急救治的过程中，根据腹泻病情、用药情况及营养情况等多方面，合理调整用药。

    这是一篇由临床药师撰写、从临床药师角度进行分析的案例，我们将分两次刊登，希望给临床医师和临床药师带来启示。

    病历摘要
    患者，男，17岁。
    主诉：行为异常，胡言乱语18天，发作性抽搐10天。
    现病史：患者于入院前20天曾患感冒，18天前出现胡言乱语、幻视、幻听，14天前被当地医院诊为精神性疾病，治疗不详，后坐立不安、流涎。10天前，腰穿后脑脊液检查提示病毒性脑炎，给予抗病毒、抗炎等对症治疗，病情未缓解，并开始出现肢体抽搐、大小便失禁。1天前至我院急诊室就诊，给予阿昔洛韦抗病毒、甘露醇脱水及补液支持治疗。后再次出现右上肢抽搐、双眼向右凝视，给予地西泮静脉滴注无缓解，收入神经内科重症监护病房。

    既往史：否认家庭疾病遗传史及肿瘤史，否认结核病史，否认食物药物过敏史。
    入院查体：体温37.7℃。患者处于昏迷状态。入院血常规及尿常规检查大致正常，血生化检查中肝酶轻度升高，余基本正常。脑脊液生化检查：蛋白、氯化物、葡萄糖水平均在正常范围内。

    临床诊断：病毒性脑炎，症状性癫痫。
    初步治疗：给予更昔洛韦抗病毒，20%甘露醇降颅压，丙戊酸钠（90 mg/h）抗癫痫、控制精神症状，头孢他啶抗感染，补液及肠内营养乳剂营养支持。
    第一次腹泻
    经检查，患者丙戊酸钠血药浓度正常[77.66 mg/L（正常值范围：50~100 mg/L）]，由于癫痫症状控制不佳，丙戊酸钠泵入速度调为130 mg/h。
    药师建议：加用左卡尼汀（1 g，鼻饲，tid）以防止血氨升高。复查血氨 35 μg/dl （正常值范围50~100 μg/dl），丙戊酸钠血药浓度 117.92 mg/L。
    随后的6天中，患者处于嗜睡状态，口角仍有抽动。复查血氨 215 μg/dl。丙戊酸钠血药浓度 91.81 mg/L。
    药师建议：可减少丙戊酸钠的用量，同时加用鼻饲乳果糖30 ml，以降低血氨。
    患者服用乳果糖2小时后，出现严重腹泻，每小时4次，呈黄稀便。
     药师建议：立即停用乳果糖。
    2天后，患者的癫痫和腹泻均得到控制。丙戊酸钠血药浓度 80.78 mg/L，血氨 86 μg/dl。
   

     药师分析：药物不良反应引起腹泻
    为治疗病毒性脑炎引起的症状性癫痫发作，临床医师给予丙戊酸钠持续泵入，但该药的不良反应之一为血氨升高，甚至继发肝性脑病。虽加用左卡尼汀预防血氨升高，但后因患者癫痫症状控制不佳，加大丙戊酸钠用量，血氨水平明显升高，药师建议加用鼻饲乳果糖以降血氨。
    乳果糖是一种合成双糖，含有一分子半乳糖和一分子果糖，其在小肠内不被水解吸收，渗透性使水和电解质保留于肠腔，在结肠中细菌将其分解成乳酸、醋酸，使肠内的渗透压进一步增高，产生导泻作用，加速体内氨的排泄。
    由于患者单次接受大剂量乳果糖（30 ml/次）后，当日即出现严重腹泻，这是该药的不良反应，即继发造成肠道内渗透压增加，pH值降低，引起肠道内水分增多导致腹泻。

    第二次腹泻

    患者于入院第26天再次出现腹泻，5次/天。
    药师建议：考虑腹泻与长时间应用抗生素（头孢他啶）有关，应急查便找霉菌和测定便球杆比例，进行痰培养及药敏试验。
    便球杆比回报：可见多数革兰阴性（G－）杆菌和球菌，少数革兰阳性（G+）杆菌，极少数G+球菌。患者体温为 38.7℃，加用去甲万古霉素（0.4 g，鼻饲，每8小时1次）+地衣芽孢杆菌活菌胶囊（0.5 g，鼻饲，tid）。
    患者4天后排便次数减少，药敏试验回报：铜绿假单胞菌，对阿米卡星、哌拉西林/他唑巴坦敏感。8天后腹泻缓解。
    为防止呼吸机撤机过程中病情反复，选用大剂量抗生素控制感染。但患者已接受头孢他啶治疗20天，应撤换。根据药敏结果换用依替米星（0.2 g，静脉滴注，qd）+哌拉西林/他唑巴坦（4.5 g，静脉滴注，qd）。

    药师分析：抗生素相关性腹泻
    患者入院后第6天出现体温升高，医师经验性给予头孢他啶治疗持续20天时，患者出现腹泻。头孢他啶长期应用可将对其敏感的G－杆菌杀灭，而不敏感菌株得以繁殖，如G+球菌，从而引起肠道菌群失调。
    菌群失调一般出现于用药后20天以内，致病菌多为金黄色葡萄球菌、G－杆菌及真菌等。在美国等国家，住院患者感染性腹泻的主要病原菌为难辨梭状芽孢杆菌，抗生素造成肠道固有菌群失调，是其先决条件。
    难辨梭状芽孢杆菌相关性腹泻（CDAD）的临床诊断标准[根据美国感染性疾病学会和美国医疗保健流行病学学会（SHEA）的临床和实验室诊断标准]包括：腹泻36小时内有6次或以上水样便或不成形便，24小时内有3次或更多的不成形便或至少持续2天，或48小时内有8次不成形便，且无其他已知原因的腹泻。实验室检查观察到结肠伪膜，粪便中有毒素A或B，或粪便培养产毒性难辨梭状芽孢杆菌阳性，亦可确立诊断。
    该患者具有肠道菌群失调的症状，且符合上述临床标准，考虑为CDAD。
    15%~23％的CDAD患者在停用诱发致病抗生素2~3天后可有好转。若必须使用抗生素，应慎用不易引起难辨梭状芽孢杆菌感染的药物，如甲硝唑、（去甲）万古霉素、氨基糖苷类。补充液体或电解质以避免脱水，并避免使用降低胃肠动力药和阿片类药物，以免掩盖症状和造成毒素的滞留。
    治疗CDAD一般应用甲硝唑，250 mg，4次/天或500 mg，tid，共治疗10天；或应用（去甲）万古霉素，500 mg， tid或500 mg，4次/天，共治疗10天。经治疗，腹泻缓解率达94%~100％，腹泻天数为2.6~3.6天。但随着肠球菌和链球菌对万古霉素的耐药增加，美国医院感染控制咨询委员会不鼓励应用万古霉素治疗CDAD，除非在甲硝唑治疗失败或者患者有严重的、潜在致命危险的疾病时。（未完待续）

http://www.cmt.com.cn/article/090813/a090813a0601.htm

桃子妖妖

谢谢海管带来的精彩的病案分析。感想：1、药物不良反应所致的腹泻：此类腹泻较常见，在临床上需要鉴别，做出及时处理，一般来说腹泻等很快停止；2、抗生素相关性腹泻在临床上最常见，医生应注意合理应用抗菌药物，一旦发现，做出针对性处理，上面的资料提醒我们在临床上处理CDAD易忽略的问题。谢谢高管。期待着你的下文。。。

chenjin

密切观察病情，监督抗生素的应用和病原学送检、细菌耐药监测以及注意环境因素等消毒隔离防护措施，必要时上报疾病控制部门。

gjs661

一例脑炎患者的三次腹泻（下）

上期回顾

    患者，男，17岁，因“病毒性脑炎，症状性癫痫”收入神经内科重症监护病房，接受抗病毒、抗感染、抗癫痫、控制精神症状及支持治疗。入院第6天，鼻饲乳果糖降血氨后出现严重腹泻，药师分析为“药物不良反应引起腹泻”，停用乳果糖后，腹泻停止；持续应用头孢他啶约20天后再次出现腹泻，药师分析为“抗生素相关性腹泻”，经调整抗生素，腹泻好转。

                               
登录/注册后可看大图

    第三次腹泻

    患者入院第36天，意识清楚，言语流利，肌力恢复正常，腹泻次数减少，仍为稀便，可进食少量牛奶、水，无呛咳。

    药师建议：患者胃肠功能减弱，不耐受肠内营养乳剂（商品名：瑞高），建议用肠内营养混悬液（商品名：能全力）1000 ml，鼻饲，qd，泵入速度从30 ml/h开始，逐渐增快。

    医师采纳药师建议，将肠内营养乳剂换为肠内 营养混悬液。6天后患者生命体征平稳，腹泻完全控制。复查肝功、血氨正常，患者转出神经内科重症监护病房。

    药师分析：肠内营养不耐受性腹泻

    患者发生第二次腹泻后，经治疗有所好转，但仍为稀便。临床药师认为此为肠内营养不耐受所引起。

    这种腹泻一般发生在给予肠内营养的初期，由于危重患者大多存在不同程度的营养不良、低蛋白血症，同时肠运动减弱，黏膜水肿，可导致各种胃肠道并发症，如腹胀、腹泻、恶心、呕吐等，其中以腹泻最为常见。

    一般认为，肠内营养不耐受性腹泻的发生与以下因素有关：① 营养液高渗透压或输注速度过快，肠腔内渗透负荷过重，常伴有恶心、腹痛、肠蠕动亢进；② 饮食通过肠腔时间缩短，胆盐不能再吸收或者小肠吸收不良；③ 营养液被真菌或细菌污染；④ 营养液温度过低；⑤ 低白蛋白血症，胃肠道水肿，可使绒毛吸收能力下降，引起吸收障碍和腹泻。

    患者病程较长，在应用肠内营养制剂初期并未出现胃肠不适，但前两次腹泻对胃肠功能有所损害，可能导致胃肠道无法吸收高能营养液。因此，换用含有膳食纤维且脂肪较少的营养制剂，低速泵入，可减轻营养液对胃肠的刺激。

    总结：药源性腹泻

    该患者在重症监护病房中接受治疗的54天中，先后发生3次腹泻（见图1），均为药源性腹泻。

    药源性腹泻是用药后的常见不良反应，占所有药物不良反应的7%。通常由于药物本身作用或药物相互作用引起的排便次数增多，粪便可为水样便、黏液便、血性水样便，或可见伪膜，常伴腹痛、恶心、呕吐、腹胀，严重时可有寒颤、高热、休克、昏迷，甚至导致死亡。

    据统计，约有700多种药物可引起腹泻，其中25%是抗生素。肠道正常菌群遭到破坏，对糖类的代谢降低，致使糖类吸收不良，肠内有机酸、阳离子和糖类聚集，可导致渗透性腹泻；抗生素还可使有去羟基作用的细菌数量减少，小肠内未被完全吸收的初级胆酸不能在结肠内进一步去羟基变成次级胆酸，导致分泌性腹泻；一些抗生素，如氨基糖苷类、多黏菌素、四环素、新霉素、杆菌肽等，可直接引起肠道黏膜受损、肠上皮纤毛萎缩及细胞内酶的活性降低，导致吸收障碍性腹泻；红霉素等抗生素可使胃肠蠕动增快，可导致运动性腹泻。

    对于危重患者，肠内营养不适引起的腹泻较常见。这可能是由于患者原有肠道功能未能恢复，加上营养液渗透压过高、菌群失调、营养不良、细菌污染等因素，应引起重视。

    重型颅脑损伤患者腹泻的原因除外上述药物因素，还应考虑是否存在损伤后胃肠功能障碍和低蛋白血症，注意肠内营养的温度、速度和浓度及环境改变等。

    总之，当患者在治疗过程中发生腹泻时，临床医务人员应对患者的机体及所用药物进行综合分析、判断，找出根本原因，进行个体化治疗，不能不加分析地给予对症治疗（例如给予收敛药、止泻药等），以防延误病情。

    （全文完）

http://www.cmt.com.cn/article/090820/a090820a0601.htm