编 辑:左 岸
中新网7月6日电 据台湾“中央社”报道,台湾成功大学(成大)医院日前传出误将漂白水当作透析液事件,所幸侦测系统发出警示声,漂白水才没进入病人体内。成医5日晚对此表示遗憾及抱歉,将检讨改善,且持续追踪病人状况。
媒体接获爆料,成大医院血透室今年5月中旬发生护理师帮病患血液透析时,误将漂白水当透析液,注入血液透析机,侦测系统显示透析液浓度有异,发出警示声,护理师紧急关闭机器,漂白水才未进入病人身体。
成大医院透析室透析药水置放处
清洁员拿药桶装漂白水
成医昨证实这起乌龙案,指是清洁员贪图方便,把清洁用漂白水装入透析液空桶,却没有撕掉透析药水标签,导致护理师误用。
成医主秘赵庭兴昨晚说,事件是洗肾室清洁员未按标准作业流程,竟拿透析液空桶去装稀释后的漂白水,才发生护理师误把漂白水当作透析液来用,属于near miss(迹近失误)事件,这案发生后已严格规定洗肾室清洁员禁止再拿透析液空桶去装漂白水,用完的空桶一律集中存放管理,不能做其他使用,会对此案有疏失人员做检讨处分。
成大医院爆出为患者洗肾误用漂白水乌龙案件后
院方严格规定漂白水要用专用桶,并集中存放管理
成大医院5日晚间发布新闻稿,对此表示遗憾及抱歉,所幸透析机保护机制,药水浓度不正确就自动停机,透析人员也马上发现异常,漂白水确定未进入病人体内。医院当场紧急抽血送验,相关检验结果正常,将持续追踪病人状况。
成大医院将进行检讨改善,修改相关标准作业流程,并加强督导人员,落实执行。
台南市卫生局医事科长陈月英表示,卫生局未接获成大医院通报,卫生局人员6日将前往成大医院了解当时状况,再作处置。