整理者：陈少梅（深圳市龙岗区人民医院）
审稿者：张美丽/李若洁
来源：SIFIC2017全国感控与耐药感染大会
前言：病毒性肝炎是重要的公共卫生问题，我国约有1.3亿乙肝病毒携带者，约1000万例丙肝感染者。而接种疫苗是预防乙肝最有效的措施。那么，注射乙肝疫苗有何理论依据？接种疫苗后不应答时又有何良策？医务人员感染乙肝、丙肝后可以从事那些医疗活动？请看河北医科大学第四医院邢亚威教授对此作出的详尽解读和分析。
乙型肝炎病毒检测指标的分析
一、乙型肝炎病毒标志物监测项目分析
二、乙型肝炎血清标志物结果分析
1、单项HBc-Ab阳性，而HBs-Ag或HBs-Ab都是阴性是什么原因？
表示乙肝病毒进入人体内的数量较少，HBs-Ag或HBs-Ab等没有表达出来，血液中检测不到，但是通过检测HBV-DNA可以检测到。在高HBV患病率的地区和有免疫缺陷病毒（HIV）或丙型肝炎病毒（HCV）的患者并不少见。
可能是从先前感染恢复的免疫清除的标志。这时不能单纯的诊断为乙肝病毒感染（HBV）者，从而拒绝给其接种乙肝疫苗。正确的做法是：可以考虑接种乙肝疫苗。免疫应答反应可在一剂乙肝疫苗后观察到。
单项HBc-Ab阳性可能是假阳性结果（70%以上）
单项HBc-Ab阳性可见于乙肝急性感染后的恢复早期(窗口期)。
三、乙型肝炎血清标志物不同组合临床意义分析：见下表
乙肝疫苗接种过程中遇到的问题
一、乙肝疫苗接种的时机和方法
暴露者是乙型肝炎患者或乙型肝炎病毒携带者都无需预防，无论打多少支乙肝疫苗，都不会产生相应的保护性抗体。
暴露者曾感染过乙型肝炎，只剩下核心抗体阳性，而保护性抗体一直不能自己产生。这时候可以注射乙肝疫苗，促使表面抗体产生。
成人及儿童接种部位以上臂三角肌肌肉注射为佳，效果优于臀部。因上臂三角肌肌肉发达，皮下脂肪薄，而臀部的脂肪层厚，疫苗接种后抗原未达到臀肌而仅在脂肪层中，延缓进入血液循环，从而影响疫苗与巨噬细胞和淋巴细胞的反应，不能将抗原提呈给免疫活性细胞，同时抗原在脂肪层中存在的时间长，可因酶的作用而变性。
乙肝疫苗的接种方案：0，1，6月方案为目前全球应用最早、最广泛方案。接种第1针疫苗后，多数HBs-Ab仍然为阴性或低于检测值下限。接种第2针疫苗后一周左右， HBs-Ab才转为阳性，即开始接种后35-40天对HBV有免疫力，接种第3针后可使HBs-Ab水平明显升高，延长保护年限。
育龄妇女若在接种疫苗期间妊娠，无需特殊处理，且可完成全程接种，因为乙肝疫苗对孕妇和胎儿均无明显不良影响。
接种乙肝疫苗有抗体应答者的保护效果一般至少可维持12年，新生儿全程接种乙肝疫苗后，保护期可超过22年。
一般人群不需要进行HBs-Ab监测或加强免疫，但对高危人群可进行HBs-Ab监测，如HBs-Ab＜10miu/ml，需加强免疫。人体主动产生HBs-Ab后，具有免疫记忆，即使HBs-Ab转阴，再次接触HBV后，机体也能在短时间内产生HBs-Ab。
二、乙肝疫苗接种后不产生抗体的原因
首先考虑乙肝疫苗的种类、质量、纯度、免疫方案和注射方法是否正确有关，应纠正后再观察。
隐匿性感染患者注射疫苗后不会有表面抗体形成。由于感染的HBV较少，病毒低水平复制状态，查血液发现不了HBV标注物。但可以在肝细胞可查到HBV的踪迹。这类人群表现为乙肝五项检查正常，但有乙肝接种史，或经常与乙肝病毒携带者或乙肝感染患者接触。
免疫功能低下或缺陷的人群不易产生抗体：在早产儿、老年人、晚期肾病，器官移植后，艾滋病感染者应答率较低。
存在基因缺失和异常的人群也不会产生抗体。
三、乙肝疫苗接种后产生抗体，但仍感染乙肝的原因分析
主要是乙肝病毒发生变异后形成新结构、新属性的病毒变异体，原来体内的抗体对变异株没有免疫力，就失去预防作用。
四、乙肝疫苗接种后不产生抗体对策和措施
增加疫苗的接种剂量（如60ug）和针次。对3针免疫程序无应答者可再接种1针60ug或3针20ug重组酵母乙肝疫苗。并于第2次接种疫苗后1~2个月检测血清中HBs-Ab，如仍无应答，事再接种一针60ug重组酵母乙肝疫苗。
丙型肝炎病毒（HCV）常规标志物及检测结果分析
HCV-RNA：是HCV的基因物质，是HCV感染的直接证据，HCV-RNA阳性表示HCV复制，有传染性。HCV暴露后1-3周，在外周血可监测到HCV-RNA，故可用于早期诊断及鲜血员的筛查。
HCV核心抗体（抗-HCV）：如阳性是HCV感染的标志，但没有保护能力，抗体效价也不能反映HCV感染的强度。此外有20%的丙型肝炎患者始终不出现抗-HCV。
HCV核心抗原（HCV-Ag ）：由于丙型肝炎病毒体外细胞培育不成功，HCV-Ag目前还不能用于常规监测。
HCV-RNA及抗-HCV均为阳性，但伴近期ALT升高需结合近期高危暴露史：可能为急性HCV感染；或慢性HCV感染急性加重；或合并其他病原导致急性肝炎的慢性HCV感染。严重免疫低下或应用较强免疫抑制剂人群，应进行HCV-RNA的筛查，只有确诊
HCV-RNA阳性的丙型肝炎患才需要抗病毒治疗。
如母体抗-HCV阳性，不推荐新生儿监测抗-HCV，可于18个月或或更大年龄再进行监测，为了获得早期诊断，新生儿可与出生1-2周监测血清HCV-RNA水平。
抗-HCV阳性而HCV-RNA阴性提示为HCV感染痊愈；急性HCV感染后HCV-RNA的清除期；假阳性或假阴性结果；建议4-6个月再行HCV-RNA监测才能明确。
抗-HCV阴性而HCV-RNA阳性提示为抗体产生之前的急性感染早期或免疫抑制患者慢性HCV感染，也有可能HCV-RNA假阳性结果，也是建议4-6个月复查抗-HCV和HCV-RNA以明确结果。
不同组合的意义：见下表
医务人员感染HBV、HCV岗位的管理
一、医疗相关操作传播血源性病原体风险等级分类：
二、根据个体的情况与所从事医疗行为不同而区别对待(体内病毒载量)。
HBV、HCV感染的医务人员可从事Ⅰ类或Ⅱ类、Ⅲ类医疗行为，但是如乙型肝炎病毒e抗原（HBe-Ag）阳性、HBV-DNA循环病毒载量≥104/ml的医务人员或HCV感染者的循环病毒载量≥104/ml应避免从事 Ⅲ类医疗行为。
感悟
病毒性肝炎一直是危害我国人民健康的严重传染病之一，尽管实施“预防接种为主，防治结合”的综合防控策略后，取得了显著成效；然而，乙肝和丙肝在临床上具有较高的隐匿性，为防治工作带来一定的难度。通过邢亚威教授对乙肝和丙肝暴露者标志物检测的结果分析，为我们切实做好乙肝、丙肝暴露者的筛查管理指明了方向和方法，为后续追踪治疗提供有效依据和帮助。
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发表于 2018-7-5 22:05:18
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