本帖最后由 川页 于 2018-6-26 11:09 编辑
消化内镜清洗消毒历史、现状及展望
李兆申 许国铭 上海市内镜质量控制中心 上海长海医院消化内科（200433）
消化内镜对胃肠、胰胆疾病的诊治有极其重要的价值，随着消化内镜技术的不断普及和提高，这项侵入性诊疗技术的临床应用日趋广泛，检查病例越来越多，近年有报告胃镜检查后发生急性胃粘膜损伤，而经内镜传播病原微生物，如乙、丙型肝炎病毒（HBV、HCV）及人类免疫缺陷病毒（HIV）、幽门螺旋杆菌(HP)、结核杆菌（TB）、沙门氏菌、梅毒，特别是HP的交叉感染，已逐渐成为医学界、患者及舆论传媒关注的热点问题[1]。为保障消化内镜诊疗技术健康发展，预防消化内镜检查造成的交叉感染和给受检者带来危害，必须高度重视内镜消毒。因此，2004年中国国家卫生部颁布了中国消化内镜清洗消毒规范。
1、消化内镜消毒历史
在消化内镜发展的早期，消毒方法十分简单：用液体冲洗内镜的管腔（有时仅用流动水），擦净内镜的表面，这种方法至今仍在某些医院被采用。在60年代中晚期，由于消毒不彻底导致某些疾病传播，内镜消毒问题逐渐受到重视，从此开始加用消毒剂对内镜的管腔、表面进行清洗。最早用于此用途的消毒剂是家用消毒剂（如季铵化合物、石碳酸、卤素或酒精等）或防腐剂（如洗必泰、碘附）。直到70年代中期真正意义上的消毒剂－2%戊二醛才问世[2]，这也是目前应用最广泛、为各国所推荐的高标准消毒剂。70年代后期80年代初期，发生数起内镜逆行胰胆管造影(ERCP)后铜绿假单胞菌血症，推测可能是由于残留在管腔内的水分导致条件致病菌生长，这直接促进了酒精冲洗、管道吹干、内镜垂直放置等技术改进。在此期间，自动清洗消毒装置有长足发展，使得消毒过程更标准化、更有效，但是其中大部分装置因为设计或维护问题而难以推广应用，其中最主要的问题在于这些设备在对内镜进行消毒时其自身内部管腔并未得到消毒，这就导致了内镜在消毒后的再污染，有时甚至是大量的条件致病菌繁殖[2]。
近几十年来全曲式内镜发展迅速，功能愈发多样化，但同时内镜的内部结构愈发精细复杂，彻底洗消难度逐渐增大。1983年，设计和原料的改进使内镜可以浸泡在消毒液里进行洗消，同年，抽吸器的管腔内可用毛刷刷洗，且全管路注入器在对消毒内镜进行清洗和消毒的同时可对送气送水管道进行消毒。在1983-1986年，通过对内镜消毒工艺和设计的改进，使得运用水、洗涤剂、消毒剂对复杂的内镜管腔进行冲洗成为现实。近年来，器械制造者为使消毒过程更方便、有效、经济，对原料和设计改进做出了很多努力，取得了不小的进展。如在1993-1996年，大多数构造精细而易吸水的聚四氟乙烯内镜管腔被不透水而易洗消的原料所替代。
2、内镜所致医源性感染
内镜消毒不严所致医源性感染最常见的感染途径有3个: 受检者—受检者; 患者—医护人员; 栖居于内镜及附件条件致病菌传入[21]。Dwyer[22]报道84例内镜检查后感染沙门氏菌者,其中6例发生败血症, 1例死亡;Dean[23]报道沙门氏菌交叉感染也可引起伤寒。Langenberg[27]等于1990年首次报道内镜检查引起患者之间Hp交叉感染, 经用细菌DNA 限制性酶分析法证实, 281例受检者中明显Hp 交叉感染3例。一组报道394例接受新近接触过HBsAg阳性者的内镜检查, 无一例发生临床肝炎,其中357例血清学证实没有感染HBV[24]。Birnie[25]报道检查HBeAg阳性的50岁男性患者, 检查后用2%戊二醛液消毒21小时,水清洗孔道后在用70%乙烯乙醇消毒, 接着检查一位78岁女性上消化道出血患者,96天后,该患者出现黄疸,血清学检查显示HBeAg和HBsAg阳性。Hanson[26]报道,污染高浓度HIV的内镜,经严格冲洗和2%戊二醛液消毒2-10分钟后,抗原分析均阴性,成功地达到消毒的目的。从理论上讲, 污染HIV的内镜可导致HIV的交叉感染,但目前尚无相关报道，不过由于这些病毒一旦感染可致命, 应当予以重视。
3、消化内镜消毒现状
全球范围内内镜消毒状况均不能令人十分满意：对印度133个内镜中心的调研发现，仅有1/3的中心达到了最低标准的消毒（1%戊二醛浸泡2分钟）[3]。而在巴西的调查令人震惊，Ferrari等认为在巴西几乎不存在高标准的内镜消毒过程[4]。对日本20个内镜中心的调查显示，约1/3的中心仅有清水冲洗抽吸器的管腔，仅2个中心在操作过程中用戊二醛浸泡内镜。即使在西欧也发现，有30%的内镜中心在上消化道出血行内镜检查后未能做到彻底消毒，而在常规上消化道和下消化道内镜检查后未能彻底消毒的比例则更高[5]。美国的内镜洗消状况同样令人堪忧，78%被检查的内镜中心未对活检钳进行洗消，25%被抽查中心的内镜在消毒后细菌培养菌落数超过105个[6]。另一项研究显示仅有少于1/3的中心对乙状结肠镜的洗消合乎规范，部分中心消毒效果不足以杀灭HIV[1]。西班牙137个内镜中心调研结果显示小于50%的中心拥有单独的消毒室，仅有23%的中心使用自动消毒机，而40%的中心未配备空气滤过器[7]。我国上海市消化内镜调查报告显示：大多数内镜中心存在着基础设施较薄弱、胃镜数量与检查人数矛盾突出、消毒观念不强、内镜工作人员缺乏系统训练等问题[20]。
我国的综合性医院一般均存在内镜少、患者多，使用频繁, 污染较严重, 消毒不彻底等情况, 所以加强对内镜的消毒与管理是必须的。尽管在实际洗消过程中存在着一些缺陷，但实际上目前报道的内镜操作导致的交叉感染例数极少，而且目前所报道的交叉感染病例中或多或少未能按消毒程序依次认真完成清洗的各个环节。因此，能否按照消毒程序彻底对内镜进行清洗及消毒在预防交叉感染中起着不可忽视的作用，它直接关系到内镜诊治水平与质量。我们在实际工作中, 应该坚持日常监督与每月监测相结合, 强调清洁与清洗、消毒与灭菌、干燥与保存、监测与监督等诸环节的重要性, 以最大程度减少患者及工作人员的交叉感染。
3.1 消毒剂种类与选择:
消化内镜是精密昂贵的仪器，消毒剂的原则既要消毒可靠，保证患者安全，又不损坏内镜。国内外对内镜消毒的方法很多，如1%新洁尔灭，洗必泰，食具净333(二氯异氰尿酸铝)，0.2%过氧乙酸，氧化乙烯，10%丁二醛，次氯酸钠，季铵，2%戊二醛。它们对各类细菌及少数芽孢菌均有灭活作用，尚可使真菌及病毒灭活，且无腐蚀性，尤以2%戊二醛为佳。近几年有7.5%过氧化氢以及酸化电位水消毒内镜的报道。
目前，内镜消毒剂多采用2%戊二醛溶液，它具有广谱、高效、速效、无腐蚀、无毒、性能稳定之特点，临床使用效果较好。是目前各国医院普遍采用的内镜消毒剂，文献报道2%戊二醛浸泡2 分钟则发生交叉感染的机会极小，浸泡10 分钟，无论受检者是否免疫低下均可阻止交叉感染的发生[8]。但市售2%戊二醛产品质量差异较大，在选择时应慎重。
近年来，某些高效安全的灭菌消毒剂已获开发与应用，其中，酸化电位水的问世受到了学者的广泛重视，即应用氧(酸) 化电位水生成机将普通自来水转变成具有高效消毒杀菌效果的一种非化学消毒剂，在无有机物存在条件下，对细菌、病毒有很强的杀灭能力，在数十秒内，可迅速杀灭细菌繁殖体，破坏HBsAg 抗原性，破坏HIV表面抗原的抗原性，1分钟内可使HIV 病毒失去致细胞病变能力。7分钟内能够完全清洗和消毒内窥镜的镊子和管腔部分，10分钟内可杀灭芽孢，经每天3小时，连续5天在酸化电位水中浸泡内镜、导管、手套无变形、老化，活检钳无腐蚀[9]，是一种高效、迅速、安全、方便的消毒方法，且可循环使用，但价格昂贵。日本应用这一新的消毒剂进行内镜消毒，取得了良好的效果，估计今后我国内镜中心也会陆续采用这一新的消毒剂。
3.2 国内外内镜清洗消毒方案
（1）欧美内镜消毒指导方案[10]
为防止难以消毒的生物薄膜或分泌物干燥，用后应立即清洗清毒。
1.1 清洗方法: 以温水溶解洗涤剂浸洗；棉纱或棉棒洗外侧、牙垫、末端部清洗(一次性)；取下橡皮盖，刷洗，管腔内洗涤剂刷洗；活检管道用相应大小刷子刷洗；活检钳刷洗，用超声清洗或其它机械清洗灭菌；不能用清洗剂浸泡的器械，取下清洗。
1.2 消毒方法: 2%戊二醛浸泡20分钟；蒸馏水或自来水充分洗涤，70%乙醇擦拭，防止保存时着菌，保持柜内干燥，防潮；虽可用封闭式洗涤器，但不能省略手洗部分；定期检查自动洗涤器有无污染；无法浸泡消毒部分使用洗涤剂洗后再水洗，并用70%乙醇擦拭。
1.3 安全对策: 医护患必需了解戊二醛的副作用；医护应严格遵守预防感染的对策；防止交叉感染。
（2）我国清洗消毒方案[11]
使用内镜(食道、胃、十二指肠、小肠、大肠镜等)检查完一例患者后，检查者应更换手套。消毒按下列要求进行:
2.1 内镜清洗: 先用酒精纱布或酒精海绵擦试内镜，清除内镜及活检橡皮盖表面的粘液、血迹等污染物；用流动水清洗镜身及管道30秒以上，同时用毛刷刷洗管腔3 次以上(约30秒)。
2.2 内镜消毒应选用杀菌谱广、有效浓度低、性能稳定、易溶于水、对人体无害和对内镜无损伤的消毒剂(如2%戊二醛，氧化水) ，浸泡10分钟。2%戊二醛应用10天后更换。
2.3 内镜再清洗: 内镜消毒完毕，用流水或清水再冲洗镜身和管道，将消毒液冲净，吹干备用。
2.4 如用消毒机消毒，必须严格按照操作要求进行，消毒液按上述要求选用。
2.5 按防疫部门要求，保持内镜消毒合格标准。对内镜镜身、弯曲部、镜端以及各种附件作细菌培养，其结果应无菌生长，肝炎病毒抗原阴性。
2.6 内镜室应定期消毒每周至少2次， 内镜每月采样作病原微生物培养监测一次并记录。
2.7 内镜消毒柜保持清洁干燥防霉。
（3）日本方案[12]
3.1 拔镜1分钟内: ①用棉或纸擦净镜身；②备好的酶洗涤剂置杯内200ml吸引；不要立即吸消毒剂以防蛋白凝固变性，刷洗前将蛋白分解。③吸引同时排气排水(使反流至气水管内体液、血排出)
3.2. 镜身外流动水洗(2分钟) : ①按钮取下用中性洗涤剂洗净；②用中性洗剂以棉纱、纸洗净镜身。前端镜面，软牙刷洗净；斜、侧视镜有举钳器构造复杂要用牙科电动喷水洗；中性洗涤剂擦洗后表面起泡说明已洗净；棉纱擦拭还有物理作用。
3.3 刷洗活检管道(1分钟) : 最少两次，刷子至镜前端用自来水洗净；刷子从活检孔座开始插入；沿通常管道的方向刷洗；钳子口包括钳口、管→分支部。
3.4 酶洗涤剂内的渍泡(2分钟) : 管道清洗装置，按镜；从插入部吸引，然后浸泡，管道约20ml四次；待接上装置内镜配有洗净管装满2ml。按规定浓度、时间(2～3分钟)，可能还起一定化学效果。
3.5 消毒: 1、洗涤剂后水洗10次以上(每次20ml)；2、镜内外渍2%戊二醛10分钟， ①消毒液到达所有部位(内、外) ；②消毒前必须清水洗净；③时间、温度有相关性。
3.6 洗涤(2分钟) : ①消毒后尽快水洗(流动水)；②管道内水洗10次以上； ③干净棉擦干镜身。5和6的时间18分钟，结束一日的工作
3.7 70%酒精干燥； 擦拭管道冲、吹干，不是单纯干燥，还有抑制细菌繁殖，还防送气送水管堵塞、潮湿发霉。
4、内镜附件的清洗和消毒
随着消化内镜诊断转向内镜多种治疗的开展，内镜附件种类达几百种，特别是我国经济条件受限，附件消毒显得更为重要。各附件如内镜注射器、活检钳及其它器械应用于高压消毒或用氧化乙烯消毒和低温蒸气甲醛消毒。消毒后，即用水清洗，卸下附件的可分离部分，用清洁刷刷洗，注射器冲洗各腔道，超声清洗管腔或螺旋结构的器械，尔后或浸泡消毒或高压消毒，继续冲洗，干燥上油以备用[13]。
传统的附件消毒尽管遵循两清洗两消毒的原则，但未进行干燥和单件密封处理，保质期仅为24小时，超过该时限则必须重新消毒。重复劳动不仅增加工作量，同时易增加再次污染机会；王书智等[14]在操作中期曾大量采样进行细菌培养，结果感染率从8.0%上升为36.0 %。改进后将2%戊二醛浸泡加75%乙醇纱布擦拭改为2 %戊二醛消毒液内浸泡30分钟，用清水冲洗后，吸干管道内水分，再进行维修整形，分件装入特制塑料袋内密封，行环氧乙烷气体熏蒸消毒6小时。消毒后分门别类放入附件柜内，由于是单件密封包装，便于保管，按需所取，即拆即用，使用过程中不会发生交叉污染。
5、问题与展望
1、综合性医院由于患者多，单位时间内镜检查频率过高，清洗消毒时间不足。因此消化内镜的消毒管理一直是各级卫生行政部门和医疗卫生机构监督管理的重点，同时也是国际医学界消毒管理的难点[15]。故加强对内镜的消毒与管理在预防控制医院感染工作中显得尤为重要。
2、目前使用的自动清洗消毒装置, 虽然可节约人力和控制时间, 但尚未达到完全自动化，价格昂贵, 中小医院难以负担。该装置每次只能清洗一支内镜，而且消毒所需时间较长，效力较低, 该装置尚需解决微生物可能污染储液器和管道系统的问题, 其自身消毒系统也有待完善, 且必须保证消毒剂的最低有效浓度，否则有再污染的可能[16]。
3、消化内镜构造精细、材料特殊，存在许多管腔，不适宜高温消毒，尤其是内镜的管腔系统、屈曲部位及连接处等部位均难清洗，而且送气送水管腔直径较细(110～112mm ) ，难以刷洗, 活检口阀瓣无法进行消毒灭菌[17]。而内镜的附件如导管、套圈、内镜注射器、乳头切开器的消毒问题, 清洁刷也不能经受高压消毒, 而一次性使用这些辅助装置, 需合理解决价格等方面问题, 便于推广应用[18]。
为解决这些目前存在的问题，建议：1、严格培训强化消毒灭菌观念, 确保各项洗消制度的实施2、根据消化内镜诊疗目的的不同，采用具有针对性的消毒灭菌方法3、加强对消化内镜使用科室的质量监控，定期进行细菌培养，确保消毒效果4、对特殊患者（HBV、HCV、HIV、TB患者）用过的消化内镜加强灭菌和消毒5、加强对内镜操作人员和洗消人员的管理, 做好自我防护[19]。
综上所述, 今后尚待研发消毒彻底, 不损坏内镜, 不影响医护患健康的消毒剂, 并在国内消化内镜中心建立起一套完整的清洗消毒内镜程序, 成立内镜质量控制中心，采用客观的指标考察和衡量内镜中心消毒的效果。
参 考 文 献
1 Schembre DB. Infectious complications associated with gastrointestinal endoscopy. Gastrointest Endosc Clin N Am 2000;10:215-32
2 Bond WW. Overview of infection control problems: principles in gastrointestinal endoscopy. Gastrointest Endosc Clin N Am 2000;10:199-214
3 Arora S, Seth S, Tandon RK. Gastrointestinal endoscope disinfection practices in India: Results of a national survey. Indian J Gastroenterol 1992;11:62-4
4 Ferrari AP, Geocze S, Ferraz MLG, et al. Lack of evidence of upper gastrointestinal endoscopy as a risk factor for transmission of hepatitis B virus [Letter]. Endoscopy;1991:23:353
5 Spach DH, Silverstein FE, Stamm WE. Transmission of infection by Gastrointestinal endoscopy. Ann Intern Med 1993;118:117-128
6 Foutch PG. Complications of percutaneous endoscopic gastrostomy and jejunostomy. Recognition, prevention and treatment. Gastrointest Endosc Clin N Am 1992;2:231-248
7 Brullet E, Ramirez JA,Campo, et al. Cleaning and disinfection practices in digestive endoscopy in Spain: results of a national survey. Endoscopy 2001;33:864-8
8 Cornelius MJ. FDA guidelines for endoscope reprocessing. Gastrointest Endosc Clin N Am 2000;10:259-64
9 Nelson D. Newer technologies for endoscope disinfection: electrolyzed acid water and disposable-component endoscope systems. Gastrointest Endosc Clin N Am 2000;10:319-28
10 Guidelines on cleaning and disinfection in GI endoscopy. Endoscopy 2000;32(1):77-83
11 丁大洪. 第一次全国消化内镜消毒规范研讨会纪要.中华消化内镜杂志1998;15(1):30-1
12 Ogoshi K. Reprocessing of gastrointestinal endoscopic accessories.J Gastroenterol Hepatol. 2000 Oct;15 Suppl:G82-5.
13 Axon AT. Woking party report to the world congress. Disinfection and endoscopy: Summary and recommedation. J Gastroenterology and Hepato logy, 1991, 6: 23.
14 王书智、龚彪、胡冰等.消化内镜及其附件消毒方法的改进. 护理学2002;17(12):886-8
15 Naylor G et al. Quality assurance in endoscopy. Endoscopy 2003; 35: 701–7
16 Muscarella LF. Automatic flexible endoscope reprocessors. Gastrointest Endosc Clin N Am 2000;10:245-57
17 Alfa MJ. Methodology of reprocessing reusable accessories. Gastrointest Endosc Clin N Am 2000;10:361-78
18 Raltz SL, Kozarek RA. Overview of the problem: reprocessing versus disposal of endoscopic accessories. Endosc Clin N Am 2000;10:329-40
19 Joseph WL. Reprocessing of flexible endoscopes. Journal of Gastroenterology and Hepatology 2000;15:G73-5
20 许国铭,方裕强,李兆申等. 上海市消化内镜调查报告. 中华消化杂志 2001; 21 (9):519-21
21 Wilcox CM. Methodology of reprocessing one time use accessories. Endosc Clin N Am 2000;10:379-84
22 Dwyer DM , Klein EG, Istre GR, et al. Saimonella newport infections transmitted by fiberoptic colonoscopy. Gastrointestinal Endoscopy, 1987, 33: 84.
23 Dean AG. Transmission of salmonella typhi by fiberopticendoscopy. Lancet, 1977, 2: 134.
24 Kok AS,Lai CL, Hui WM , et al. Absence of transmission of hepatitis B by fibroptic upper gastrointestinal endoscopy. J Gastroenterology and Hepatology, 1987, 2: 175.
25 Birnie GG, Quigley EM , Clements GB, et al. Endoscopic transmission of hepatitis B virus. Gut , 1983; 24: 171.
26 Hanson PJV, Gor G, Jefferis DJ , et al. Elimination of high titro HIV from fibreoptic endoscopes. Gut, 1990, 31:657.
27 Langenberg W , Rawws EAJ ,Oudbier JH, et al. Patient to patient transmission of Campylobacter pylori infection by fibroptic gastroduodenoscopy and biopsy. J Infect Dis ,1990, 161: 507.
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发表于 2018-6-26 10:55
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