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重大医疗疏忽丨台大医透析错接“自来水”1名患者死亡 ...
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重大医疗疏忽丨台大医透析错接“自来水”1名患者死亡
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嘟嘟鱼
嘟嘟鱼
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发表于 2018-6-25 16:51
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本帖最后由 嘟嘟鱼 于 2018-6-25 17:12 编辑
重大医疗疏忽丨台大医透析错接“自来水”1名患者死亡
原创: 感控plus 感控plus 昨天
编辑:左 岸
编者按:
台湾省内医疗龙头台大医院爆发透析机拉错管线事件,5月25日爆发台湾省内罕见的血液透析管路接错的重大医疗疏忽,共有六名加护病房透析患者受到影响,其中一人在事件发生后几天内死亡,院方初步研判,死亡原因与接错管路之间应无直接因果关系,但已惩处失职人员,并向病人及家属致歉,深切检讨。
台大医院的东大楼,而3楼的血液透析中心爆出有6名病患使用到自来水透析,其中一名病患在事后还不幸死亡。
台大医院低调致歉惩罚失职人员
面对重大危机事件,台大医院异常低调,未开记者会,仅发布新闻稿,“本院平时针对各项异常事件均会进行通报改善,针对本案在第一时间即已确实完成检讨,并已彻底改正系统性流程及设备改善,同时亦主动跟家属说明,表达歉意;然于众多因素之间究为时序关系或有因果关系,亦会秉持实事求是的精神来验证,但目前证据显示无相关”。
“病人后续情况,会由专业医疗团队持续观察及照顾,给予最好的医疗照顾,因法律赋予医疗从业人员的隐私保护义务,不适合多做说明,尚请谅察。本院设有发言人,未获授权之相关人员均不能代表台大医院发言。最后本院再次向病人及家属致歉,本院亦会深切检讨。”
反透水接到自来水管路
一名台大高层透露,这起事件发生在5月25日,地点在台大医院加护病房,床位医护人员接错了透析机器管路,原本应该要接上反透水(RO)管路的孔洞,却接到自来水管路,波及六名加护病房重症患者,其中一人不幸死亡,因时间点过于巧合,引发家属质疑。
据了解,医护人员在发现插错管线后,立刻请示医师,迅速处理,更换透析液,但六名加护病房患者中,有人发烧,原因是否与管线错置有关,无从查证,一人则在事发后几天不幸死亡。
这位台大高层表示,院内初步研判,该名重症患者死亡与血液透析管线错置之间,并无明显的因果关系,而与该病人原先的重症有关,不过,自家护理人员错在先,医院在第一时间坦承疏失,主动告知病人及家属,并多次开会检讨,加强管理,惩处失职人员。
标示不明?犯了不该犯的错
该医师分析,虽然医护人员接错管线,但透析机器还有最后一道保护措施“透析膜”,从临床来看,接错管线,虽可能让内毒素跑进洗肾患者体内,但浓度有限,不见得会产生立即性伤害,但接错管线确实不该发生,必须检讨。
为何会接错管线?该名台大高层表示,应与血液透析机器管路接孔处的标示不明有关,一时疏忽,犯了不该犯的错。
类似事件
2017年5月30日据越南《青年报》报道,越南北部一家医院18名患肾病的病人在接受血液透析后出现过敏性反应,7人因抢救无效死亡。这些病人都被诊断为慢性肾脏疾病,在越南和平省总医院接受常规血液透析治疗。
感控plus点评:
对于医务工作者而言,我们的每一项操作需要做到的是百分之百的规范,认真执行每一项操作规程,确保透析中心每一人每一项操作都是安全的。国内每次关于透析事件的暴发以血源性传播疾病为主,很少有其他事件引发的报道。此次台湾省台大医院的血液透析事件,的确是由于人为的疏忽而导致的。
在2011年8月,台大医院也曾被曝出重大医疗事故,误用艾滋器官案移植事件。因台大医院口头检核失误,导致1名艾滋男子捐出的心、肝、肺、肾等器官,在24到25日陆续植入台大与成大医院的5名病患体内,台大26日才发现错误,5名病患已接受感染预防投药,台大40余名及成大20余名医疗团队被波及,也接受感染追踪及心理辅导。
以上图片是台大医院的官方网站宣传,我们希望每一位到医院寻求帮助的患者都能得到最好的治疗。希望每一位医务工作者,都能遵守各项行为规范,尽最大能力保障患者的医疗安全。敬畏生命,唤醒感控!
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yx719
yx719
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2653
发表于 2018-6-25 17:24
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对于医务工作者而言,我们的每一项操作需要做到的是百分之百的规范,认真执行每一项操作规程,确保透析中心每一人每一项操作都是安全的。
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1563504935
1563504935
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2990
发表于 2018-6-25 18:12
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管路都是事先连接好的,这种事情怎么会发生
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ynosmile
ynosmile
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36783
发表于 2018-6-25 18:33
来自手机
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已轉發血透室學習,並關注。
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青青叶
青青叶
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4875
发表于 2018-6-25 21:01
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步步惊心,在医院,始终心存敬畏!
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LZJDTQ
LZJDTQ
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4947
发表于 2018-6-25 21:57
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谢谢老师的分享,认真学习中!
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宫圆圆
宫圆圆
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4712
发表于 2018-6-26 02:00
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警钟长鸣,工作中心存敬畏!
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小白天使
小白天使
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53024
发表于 2018-6-26 04:46
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深刻的教训!!!人命关天,马虎不得。。。
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中原一点红
中原一点红
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5092
发表于 2018-6-26 08:37
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不能有任何的疏忽,每一次的教训都血淋淋的。
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那颜
那颜
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6536
发表于 2018-6-26 08:58
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昨天看了事情,调查还没有出来,希望有个清晰的结果
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1848093589
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4413
发表于 2018-6-26 09:13
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不明白这错是怎么发生的,管路在之前就接好了,一般不会更换吧。
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lyluoxiuhua
lyluoxiuhua
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21842
发表于 2018-6-26 10:42
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时时刻刻要警钟长鸣,工作中不能有半点马虎!
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姬娃娃
姬娃娃
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552
发表于 2018-6-26 10:57
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任何一次小的失误都可能导致重大的医疗事故,小心再小心!
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青藤书屋小读者
青藤书屋小读者
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941
发表于 2018-6-26 14:18
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平时检查中,遇到标识不清的问题,很多人会认为天天在做到事情,怎么会错呢?得改变这种观念。
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jcyyhlb
jcyyhlb
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43409
发表于 2018-6-26 14:55
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谢谢老师的分享,学习了!
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中华
中华
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7736
发表于 2018-6-26 15:42
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所以临床才会有三查七对,避免低级错误
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wangjuanfabiola
wangjuanfabiola
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1203
发表于 2018-6-26 16:04
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医务人员的每一个举动都与患者的生命息息相关,应该严格规范自己的行为
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中华
中华
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7736
发表于 2018-6-26 16:25
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看医院的愿景和价值很温馨
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