重大医疗疏忽丨台大医透析错接“自来水”1名患者死亡

嘟嘟鱼 · 发表于 2018-6-25 16:51:43

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本帖最后由嘟嘟鱼于 2018-6-25 17:12 编辑

重大医疗疏忽丨台大医透析错接“自来水”1名患者死亡

原创：感控plus 感控plus 昨天

编辑：左岸

编者按：
台湾省内医疗龙头台大医院爆发透析机拉错管线事件，5月25日爆发台湾省内罕见的血液透析管路接错的重大医疗疏忽，共有六名加护病房透析患者受到影响，其中一人在事件发生后几天内死亡，院方初步研判，死亡原因与接错管路之间应无直接因果关系，但已惩处失职人员，并向病人及家属致歉，深切检讨。

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台大医院的东大楼，而3楼的血液透析中心爆出有6名病患使用到自来水透析，其中一名病患在事后还不幸死亡。
台大医院低调致歉惩罚失职人员
面对重大危机事件，台大医院异常低调，未开记者会，仅发布新闻稿，“本院平时针对各项异常事件均会进行通报改善，针对本案在第一时间即已确实完成检讨，并已彻底改正系统性流程及设备改善，同时亦主动跟家属说明，表达歉意;然于众多因素之间究为时序关系或有因果关系，亦会秉持实事求是的精神来验证，但目前证据显示无相关”。

“病人后续情况，会由专业医疗团队持续观察及照顾，给予最好的医疗照顾，因法律赋予医疗从业人员的隐私保护义务，不适合多做说明，尚请谅察。本院设有发言人，未获授权之相关人员均不能代表台大医院发言。最后本院再次向病人及家属致歉，本院亦会深切检讨。”

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反透水接到自来水管路

一名台大高层透露，这起事件发生在5月25日，地点在台大医院加护病房，床位医护人员接错了透析机器管路，原本应该要接上反透水（RO）管路的孔洞，却接到自来水管路，波及六名加护病房重症患者，其中一人不幸死亡，因时间点过于巧合，引发家属质疑。

据了解，医护人员在发现插错管线后，立刻请示医师，迅速处理，更换透析液，但六名加护病房患者中，有人发烧，原因是否与管线错置有关，无从查证，一人则在事发后几天不幸死亡。

这位台大高层表示，院内初步研判，该名重症患者死亡与血液透析管线错置之间，并无明显的因果关系，而与该病人原先的重症有关，不过，自家护理人员错在先，医院在第一时间坦承疏失，主动告知病人及家属，并多次开会检讨，加强管理，惩处失职人员。
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标示不明？犯了不该犯的错

该医师分析，虽然医护人员接错管线，但透析机器还有最后一道保护措施“透析膜”，从临床来看，接错管线，虽可能让内毒素跑进洗肾患者体内，但浓度有限，不见得会产生立即性伤害，但接错管线确实不该发生，必须检讨。

为何会接错管线？该名台大高层表示，应与血液透析机器管路接孔处的标示不明有关，一时疏忽，犯了不该犯的错。

类似事件

2017年5月30日据越南《青年报》报道，越南北部一家医院18名患肾病的病人在接受血液透析后出现过敏性反应，7人因抢救无效死亡。这些病人都被诊断为慢性肾脏疾病，在越南和平省总医院接受常规血液透析治疗。

感控plus点评：

对于医务工作者而言，我们的每一项操作需要做到的是百分之百的规范，认真执行每一项操作规程，确保透析中心每一人每一项操作都是安全的。国内每次关于透析事件的暴发以血源性传播疾病为主，很少有其他事件引发的报道。此次台湾省台大医院的血液透析事件，的确是由于人为的疏忽而导致的。

在2011年8月，台大医院也曾被曝出重大医疗事故，误用艾滋器官案移植事件。因台大医院口头检核失误，导致1名艾滋男子捐出的心、肝、肺、肾等器官，在24到25日陆续植入台大与成大医院的5名病患体内，台大26日才发现错误，5名病患已接受感染预防投药，台大40余名及成大20余名医疗团队被波及，也接受感染追踪及心理辅导。
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以上图片是台大医院的官方网站宣传，我们希望每一位到医院寻求帮助的患者都能得到最好的治疗。希望每一位医务工作者，都能遵守各项行为规范，尽最大能力保障患者的医疗安全。敬畏生命，唤醒感控！

yx719 · 发表于 2018-6-25 17:24:19

对于医务工作者而言，我们的每一项操作需要做到的是百分之百的规范，认真执行每一项操作规程，确保透析中心每一人每一项操作都是安全的。

1563504935 · 发表于 2018-6-25 18:12:40

管路都是事先连接好的，这种事情怎么会发生

ynosmile · 发表于 2018-6-25 18:33:16

已轉發血透室學習，並關注。

青青叶 · 发表于 2018-6-25 21:01:22

步步惊心，在医院，始终心存敬畏！

LZJDTQ · 发表于 2018-6-25 21:57:59

谢谢老师的分享，认真学习中！

宫圆圆 · 发表于 2018-6-26 02:00:49

警钟长鸣，工作中心存敬畏！

小白天使 · 发表于 2018-6-26 04:46:29

深刻的教训！！！人命关天，马虎不得。。。

中原一点红 · 发表于 2018-6-26 08:37:20

不能有任何的疏忽，每一次的教训都血淋淋的。

匆匆那些年 · 发表于 2018-6-26 08:48:23

生命在医务人员的手中。需谨慎再谨慎

那颜 · 发表于 2018-6-26 08:58:28

昨天看了事情，调查还没有出来，希望有个清晰的结果

1848093589 · 发表于 2018-6-26 09:13:03

不明白这错是怎么发生的，管路在之前就接好了，一般不会更换吧。

lyluoxiuhua · 发表于 2018-6-26 10:42:11

时时刻刻要警钟长鸣，工作中不能有半点马虎！

姬娃娃 · 发表于 2018-6-26 10:57:45

任何一次小的失误都可能导致重大的医疗事故，小心再小心！

青藤书屋小读者 · 发表于 2018-6-26 14:18:11

平时检查中，遇到标识不清的问题，很多人会认为天天在做到事情，怎么会错呢？得改变这种观念。

jcyyhlb · 发表于 2018-6-26 14:55:56

谢谢老师的分享，学习了！

中华 · 发表于 2018-6-26 15:42:27

所以临床才会有三查七对，避免低级错误

wangjuanfabiola · 发表于 2018-6-26 16:04:42

医务人员的每一个举动都与患者的生命息息相关，应该严格规范自己的行为

中华 · 发表于 2018-6-26 16:25:47

看医院的愿景和价值很温馨

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