检索丨张培金
翻译丨潘瑜
审核/编写丨徐子琴、罗万军
编者按：
血透患者医院感染暴发事件屡见不鲜，今天我们来看看来自日本的报道。
日本一起省级血透机构内患者与医务人员百日咳暴发事件
摘要：
在血透患者中，病原体的传播风险早有报道，未执行推荐的感控措施导致血透机构院内感染暴发。比如曾有报道，未实施标准预防和接触隔离预防措施导致血透机构内的丙肝病毒、产超广谱β-内酰胺酶阴沟肠杆菌、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌感染等传播。还有报道称，血透室有飞沫传播和空气传播的风险。APIC的血透感染控制手册建议，血透患者应佩戴口罩或使用纸巾掩盖口鼻，以防止咳嗽或打喷嚏时的呼吸道分泌物传播疾病，若不能或不愿采用上述建议，则每个床单位间隔不得低于1.8米。本文描述了日本省级血透机构中一起百日咳暴发事件。我们一起了解一下本次暴发事件的危险因素和防控措施吧。
研究现场
事发机构位于日本福岛县的一个省辖市，该血透机构设有25个床位，平均每天有15名患者使用同一台透析机。有19名医务人员和19名血透患者纳入了本次研究，这些血透患者中，男性15名，女性4名，平均年龄65.7岁，最小的36岁，最大的81岁。医务人员中有7名男性，12名女性，平均年龄为46.1岁，最小的26岁，最大的64岁；医务人员职业分布：1名为主治医师，7名护士，4名医技人员，2名临床公车司机，4名管理人员和1名保洁人员。
暴发描述
百日咳疫情暴发于2013年10月至2014年4月期间，指示病例后出现8名血透患者和8名医务人员感染。指示病案例因个人原因，在2013年6月1日至9月30日在该院接受血透治疗，每周3次。2013年6月19日，主治医师注意到该患者有阵发性百日咳样症状，同时，患者的百日咳的抗原蛋白(PT-IgG)达25EU/ml （正常值应为10EU/mL），此时，主治医师怀疑患者有百日咳感染，并开始使用克拉霉素进行治疗。
2013年10月至11月期间，该诊室有3名血透患者（病例1-3）出现了咳嗽症状，并持续了14天以上。主治医师对咳嗽的病因进行了初步调查。痰培养结果阴性，快速鼻咽拭子流感结果也为阴性，抗体试验也不支持肺炎支原体或肺炎衣原体。但在部分病患中，PTIgG>10EU/mL。 与首例患者一样，主治医师对这些患者用每天使用400mg的克拉霉素，并连续使用了14天，同时让这些患者在咳嗽期间佩戴口罩。但另有2名患者（病例4-5）自2013年12月就持续咳嗽。因担心百日咳感染的院内传播，主治医师请福岛医科大学的感控团队会诊，对该院进行了流行病学调查。
实验室流行病学调查
接受主治医师咨询后，感控团队自2014年1月24日开始流行病学调查，对所有涉事人员都询问了在2013年10月至2014年1月期间咳嗽发作的时间和持续时间、终止时间。2014年1月24日开始对所有调查对象采集了鼻咽拭子并在血平板和Bordet Gengou Agar 平板上进行了培养。用环介导等温扩增法（LAMP）监测百日咳病毒、副百日咳病毒、肺炎支原体、呼吸道合胞体病毒和人类偏肺病毒。
2014年1月24日至4月18日，对研究对象做了血清PT-IgG水平监测。PT-IgG水平分为三组：高水平组（≥100EU/mL），阳性组（10-100EU/mL，在两次测定间有2倍改变的）；或是阴性的（＜EU/mL，或是10-100EU/mL但在两次监测间没有2倍波动的）。检测最小值为1 EU/mL。
病例对照研究
为确定感染的危险因素，本次调查采用回顾性病例对照的研究方法。本次研究对象中的百日咳患者包括确诊病例和疑似病例。
百日咳确诊标准为：培养或聚合酶链反应结果为百日咳病毒阳性或PT-IgG高水平阳性。百日咳疑似病例为培养或聚合酶链反应结果阴性，但PT-IgG监测阳性。对照病例为实验室监测百日咳病毒阴性者。按性别分组、按55.9岁上下分组，按血透患者与医务人员分组、按接触的感染者是否佩戴口罩分组，分别计算OR值，统一可信区间为95%，剔除OR值为1.0的研究因素。
结 果
暴发调查
2014年1月24日，研究者对所有研究对象都收集了鼻咽拭子。但经实验室监测，并无百日咳病毒阳性、副百日咳病毒、肺炎支原体、呼吸道合胞体病毒、偏肺病毒强阳性的病例。从2014年1月24日-4月18日测定的PT-IgG水平来看，有16名患者体内的PT-IgG水平升高，其余22名患者没有变化。根据诊断标准，16名患者中有8名为百日咳确诊病人，8名为疑似病人，22名患者为非百日咳患者。指示病例与其他确诊病例的关系图见图表1。在16名患者中，只有6名有呼吸道症状，占37.5%。有2名确诊病例有典型症状，包括阵发性咳嗽，百日咳症状和咳嗽所致的呕吐。在百日咳确诊病例中，呼吸道症状明显多于非确诊病例，如图2所示。综上所述，院感团队认定，这是一起百日咳的院内感染事件。
病例对照研究
本次研究显示，造成百日咳院内感染的最重要危险因素是与未戴口罩的咳嗽患者在近期内有接触史（OR=6.67,95%可信区间，1.05-42.43，P<0.05）。该危险因素的诱发因素有：男性（OR=1.26，可信区间为95%，0.76-2.09），年龄＞55.9岁以上（OR=1.78，95%可信区间，0.77-4.13）、血透患者或相关医务人员（OR=1.29，95%可信区间，0.76-2.09）
感染控制措施
虽然主治医师要求所有血透患者和相关医务人员在血透室内应佩戴口罩，但从本次病例对照研究来看，在2014年1月24日之前、院感团队开始调查时，该措施并未充分实施。调查团队建议，血透室内所有的血透患者及医务人员应佩戴外科口罩。主治医师每日评估所有医务人员在开始照护患者前的身体状况，包括咳嗽。血透时咳嗽患者建议隔离。2014年2月5日之后，该诊室就不再有呼吸道症状的新个体出现，由此判断，本次疫情自2014年4月结束。
2014年11月11日，感控团队对百日咳确诊病例的PT-IgG水平重新做了检测。除了病例5的PT-IgG水平没有变化外，其他病例都低于2014年4月时的检测值（如图1所示）。这意味着，百日咳病例的PT-IgG水平在暴发期间高于基线水平。
局限性
本次研究有两个局限性。一是感控团队没有在研究对象中采集百日咳病毒或病毒DNA。一般而言，在急性症状明显的患者体内可以分离出百日咳病毒和DNA。但在本次调查中仅对急性发病者进行了痰培养和环介导等温扩增检测。同时，克拉霉素的治疗也可能影响了百日咳病原体的检测。二是在接触传染源后患者在两个多月后才出现急性临床症状，已经超过了百日咳的最大潜伏期。据此推测，1号病例的感染可能源自于其他患者。在本次暴发中， 16名患者中仅有6名患者出现急性呼吸道症状，而其他未出现症状的患者都可能是本次疫情的传染源。
图1 以时间表的形式体现了感染患者与血透室相关感染病例的关系。有呼吸道症状的首例患者于2013年6月19日入院接受血透治疗，直至2013年7月19日出院。之后在该院血透门诊接受治疗，直至2013年9月30日。病例1-5有临床表征，病例6-8无明显的百日咳临床表征。每列为当月患者的抗百日咳毒素血清免疫球蛋白G水平（EU/mL）（自2014年1月24日起）。白色横条表示有症状的病例数，阴影横条表示症状持续时间，虚线表示无症状病例。HW为医务人员缩写，PT为血透患者。Case为病例编号
图2 有症状百日咳确诊患者和疑似百日咳患者、非百日咳患者人数比较。确诊患者中出现呼吸道症状的比例较高。（与百日咳疑似病例和非百日咳病例相比，P<0.05）NS：无意义
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发表于 2018-6-21 08:51
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