【官微已推送2018-6-4】谢琴秀：一例肾结石RPCNL术后的“三起三落”

i紫晶

年会笔记-临床大查房丨谢琴秀《一例肾结石RPCNL术后的“三起三落”》

整理： 朱越燕 浙江省人民医院

审稿： 许缤 石家庄市第一医院

来源：2018年全国感控与耐药感染大会

一例肾结石的病人，微创经皮肾镜取石术后，经历了三次病情的反复变化，原因是什么？来自安徽医科大学第一附属医院感染病科的谢琴秀医生分享了一例“肾结石RPCNL术后”的病例。在大会主席胡必杰教授的主持下，感染病专家金嘉琳教授、宗志勇教授，微生物专家张秀珍教授、王云峰教授，感控专家马红秋主任、范珊红主任共同对病例进行了会诊，为我们拨开了迷雾，找到了根源。

病史汇报

基本资料：李××，女性，54岁，因“反复腰痛10年”收住入院，患者10年前无明显诱因下出现腰部疼痛不适，当地医院检查后诊断：肾结石，曾行体外碎石术，效果不理想，继而左肾萎缩，失功。因反复腰痛，1年前当地医院检查提示：右肾结石伴积水，予以体外碎石及药物治疗，但仍间断腰痛，2017年8月14日安徽省立医院腹部CT检查提示：右肾多发结石伴右肾重度积水，予以收住入院进一步治疗。既往有高血压病史。

入院时体检：神志清楚，体温正常，心肺听诊无殊，双肾、输尿管压痛及叩痛（-），膀胱区无隆起及压痛，尿道口无异常分泌物。

入院诊断：1 右肾积水伴多发结石；2 左肾萎缩；3 慢性肾功能不全；4 高血压病

入院后尿常规：白细胞（+）

入院后处理：8月24日—9月1日：予以头孢孟多酯钠 2g bid抗感染治疗。

• 9月4日下午16:00行右侧经皮肾镜取石术，经皮肾造瘘术以及右侧输尿管双J管置入术，术后继续予以头孢孟多酯抗感染治疗。
  
  

第“一”次病情变化

• 9月5日21:00（术后30小时左右），患者血压下降，110/80mmHg左右，予以扩容、补液，但效果不理想。
• 9月6日7:00（术后40小时左右），患者出现发热，体温38.2℃寒战，神志模糊，血压74/40mmHg左右，氧饱和度：87%,    双肺闻及散在湿罗音及哮鸣音。心脏彩超：左房、左室增大，主动脉瓣钙化，EF：0.59。
  
  

患者术中出血量不大，术后第一天经皮肾造瘘引流液体1350ml，可除外失血性休克。心脏彩超示EF：0.59，暂不考虑心源性休克。根据患者具备感染中毒症状，查血常规：WBC：3.49×109/L GR:85.9% CRP：191.8mg/L，PCT＞200ng/ml，血气分析：PH 7.26 氧分压：65mmHg，二氧化碳分压：27mmHg，考虑感染性休克（泌尿系源性）。转入重症监护室，给予①呼吸支持：气管插管、机械辅助通气；②循环支持：去甲肾上腺素、液体复苏等；③抗感染治疗：予以亚胺培南西司他丁针。此时患者肾造瘘口渗液较明显，CT提示肾周皮肤、腰、臀、大腿有软组织感染。

• 9月8日，血压回升，停血管活性药物。9月11日，患者仍发热，体温达38℃，白细胞计数仍持续上升。
• 9月13日痰培养回报鲍曼不动杆菌，尿培养回报：屎肠球菌、光滑念珠菌，引流液涂片及培养均阴性。9月14日抗菌药物调整为万古霉素针 0.5 q12h+头孢哌酮舒巴坦针 2g q8h+伏立康唑针 0.2g q12h抗感染治疗。
• 经治疗患者病情好转，9月14日体温下降至正常，拔除气管插管，改为无创机械通气，9月15日停无创机械通气，改面罩吸氧。
  
  

第“二”次病情变化

• 9月16日患者再次发热，体温最高达39.6℃，9月17日再次休克，
• 再次气管插管，机械辅助通气。9月18日肾造瘘液：白细胞 16184/ul,尿白细胞:275个/ul，多次静脉导管及血培养阴性，尿培养阴性，G试验及GM试验阴性，ANCA、RF、ANA、抗“O”均阴性，9月18日CT影像学检查：双肺少量胸腔积液，肾造瘘口周围软组织感染。
• 抗菌药物调整：9月19日停用头孢哌酮舒巴坦针，改为亚胺培南西司他丁针2.0 q6h，停万古霉素改为利奈唑胺针 ，停伏立康唑针改为卡泊芬净针，9月20日加用替加环素针  100mg  q12h。病情二度好转，9月21日开始体温下降，WBC、CRP、PCT均呈现下降趋势，9月22日撤除血管活性药物，9月25日停用利奈唑胺，9月26日拔除双J管，9月27日停用亚胺培南西司他丁针。
  
  

第“三”次病情变化

• 9月28日出现消化道出血，约1500ml，肠镜检查提示：出血坏死性肠炎（升结肠），9月29日体温再度升高，WBC、CRP、PCT再度上升，患者10月1日自动出院。
• 10月1日尿培养回报：鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌（CRKP）。B超提示腹腔脓肿灶。
  
  

专家讨论

金嘉琳教授：患者肾结石诊断明确，术前即存在尿路感染，予以头孢孟多酯抗感染治疗，RPNCL术后出现感染性休克，抗菌药物升级为亚胺培南西司他丁抗感染治疗后病情好转，但病情反复，考虑原因：①换药过早，患者为感染性休克，亚胺培南西司他丁治疗有效，但疗程不足，根据药敏改用了其他抗菌药物，治疗应以临床判断为主，不能被尿培养结果牵着鼻子走；②手术部位有渗液等，应及时请外科医生做局部处理；③另外需考虑败血症导致的转移性脓肿可能，应进一步检查排除其他部位迁徙感染病灶。

宗志勇教授：患者诊断比较清楚，先是泌尿系统结石伴感染，术后继发了败血症、感染性休克，尿路感染常见的病原体是大肠杆菌，不一定是耐药的大肠杆菌，而且经亚胺培南西司他丁抗感染治疗后体温下降，但炎症指标无明显下降，考虑疗程不足，并且肾周局部软组织感染的病灶一直没有处理，是第二次发生败血症的最主要的原因。临床医生仅根据微生物培养结果，多次更换抗菌药物，而未能很好地结合药物的PK/PD及患者的临床表现，导致治疗效果不佳。

张秀珍教授：任何时候实验室结果仅供参考，临床症状和疗效是金标准，这个病例实验室检查报告不规范，尿培养结果报告了4、5种病原菌，实验室应首先排除污染的可能，这样的结果造成临床药物选择的困难。抗感染治疗，所有的经验性用药最好及时转为个体化目标性用药。

王云峰教授：这个病人三起三落，最初是体温高，PCT升高，这个时候应及时送血培养。

胡必杰教授：患者当时体温高、PCT高，血培养应该出现阳性，但是结果却是阴性，原因是在送检血培养前患者已使用了抗菌药物。所以要提高血培养的阳性率，应在使用抗菌药物前及时抽血送检。

马红秋主任：这个病例关于应用抗菌药物时微生物标本是否规范采集等都给我们思考，今后在如何发挥感控的作用，加强临床对医院感染防控的思维方面，院感人是责无旁贷，今后应更加关注这一块，来发挥我们的作用。

范珊红主任：这个病人是一个泌尿系结石的手术，手术当时是否有使用高压灌注液导致尿路细菌入血引发感染性休克的因素？给我们的启示是外科手术方式越来越多，新的微创手术不断出现，我们感控人员需要不断学习，另外是一旦感染后往往面临着多重耐药菌，给治疗带来一定的困难，对于感控人员来说，多重耐药菌的防控很重要。

总结

患者肾结石RPNCL术后发生感染性休克，治疗过程中病情三起三落，应引起注意的方面有：1、抗菌药物临床治疗有效的情况下，不要单纯根据药敏结果随意更换其他抗菌药物，抗菌药物的应用应以临床判断为主，微生物检查作为参考。2、注意在抗菌药物使用前送检微生物标本，并且采样需规范，抗菌药物及时由经验性治疗转为个体化治疗。3、局部病灶的及时处理远胜于全身应用抗菌药物，局部病灶应及时进行探查、引流等处理。4、肾结石微创手术过程中应注意灌注压的控制，防止尿路细菌入血引发感染性休克。5、对于住院时间较长的患者，特别注意多重耐药菌的防控。

小白天使

要提高血培养的阳性率，应在使用抗菌药物前及时抽血送检。
同意！！！

ynosmile

谢谢分享，转发泌尿外科学习！

huangyimi

患者结局应该是死亡的可能性大，老师们的讲解精辟言简意赅，感谢老师们的精彩讲解。

兰兔

这种形式的教学，对我们很有帮助

康定情妹

在泌尿外科这种案例还不少，我们也每年都有泌尿系统手术后发生感染性休克的案例。把案例分析转给外科医生学习。