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年会笔记-临床大查房 | 张昊澄《雾里看花，风湿病患者合并感染的诊治与预防》演讲嘉宾：张昊澄 整理：许缤（石家庄市第一医院）
来源：2018全国感控与耐药感染大会 2018年5月19日上午，本次全国感控年会上最精彩的讲座之一——“临床大查房”，在上海国际会议中心三楼国际厅开始，在过去的很多届感控年会中，临床大查房都汇聚了参会人员所有瞩目的焦点、热点，这次也不例外，会场气氛热烈，参会的各位同道聚精会神地聆听病历介绍，对专家的分析不时地鼓掌赞许，热情高涨，好不热闹。
来自复旦大学附属华山医院感染科的张昊澄医生分享了一例“反复发热伴皮疹”的病例。在大会主席胡必杰教授的主持下，感染病专家金嘉琳教授、宗志勇教授，微生专家张秀珍教授、王云峰教授，感控专家马红秋主任、范珊红主任共同对该病例进行了会诊，为大家奉上了临床、微生物与感控在感染病诊断、治疗、预防、控制等方面多学科合作的经典案例。 病例病情及诊治经过（一） 患者：女性，46岁 入院时间：2018年4月3日 现病史： 反复发热伴皮疹4月余，胸闷气急3日。患者在5个月前（2017年12月初）无明显诱因出现大腿内侧红色片状皮疹，2天后皮疹自行消退，2-3天后再次出现，2天后再次消退。4天后患者无明显诱因出现咽痛/伴恶心，自觉低热，2-3天后出现体温升高，最高时超过38℃，伴双膝关节疼痛，双腕部红色丘疹。当地医院检查WBC16.88*10^9/L，N94.6%，RBC3.75*10^12/L，HB101g/L ，PLT157*10^9/L，CRP83.5mg/L，ESR102mm/h，EBV（-），血培养未见细菌生长，其他指标未见明显异常，诊断为成人still病，给予甲泼尼龙40mg q12h（PEQ100mg/d）治疗，后激素逐渐减量，体温恢复正常。 2018年1月13日患者再次出现发热，最高38.7℃，伴四肢皮疹。就诊于复旦大学附属华山医院风湿科，做PET-CT检查，结果阴性。查EVB DNA（白细胞）升高。治疗上给予甲泼尼龙40mg ivgtt+甲泼尼龙32mg po（PEQ90mg/d）+羟氯喹0.2g bid po，体温逐渐降至正常，激素逐渐减量。 2018年1月31日患者再次出现发热（37.9℃），伴四肢及躯干部新发密集点状皮疹。风湿科加用了丙种球蛋白20g*5d，并行骨穿，发现单核组织巨噬细胞增多伴噬血，同时EBV DNA（白细胞）进一步增高。 2018年2月2日患者再次出现发热（39.0℃），风湿科考虑患者合并感染，加大了激素的剂量，并使用了抗病毒药物，治疗后体温逐渐恢复正常。 2018年2月7日经全院多学科会诊考虑成人still病，淋巴瘤诊断依据尚不足，EBV感染可能性大伴轻度嗜血。激素缓慢减量，患者病情平稳。（各项指标见下图）。
2018年3月30日患者再次出现发热（39℃），EBV DNA（白细胞）达4.38*10^6c/ml，骨穿可见0.5%噬血细胞，PLT急剧下降（3月30日82*10^9/L—4月1日71*10^9/L），考虑EVB病毒活动，再次给予了丙种球蛋白治疗。 4月1日患者出现了胸闷，活动后气促明显，指末氧饱和度下降（95-96%）。检测呼九联、甲乙流咽拭子、痰培养均阴性。胸部CT：双肺透亮度减低，散在斑片模糊影，炎症可能，纵隔淋巴结增多增大，较前进展。
讨论问题1 问：患者目前是原结缔组织病并加重？还是由于免疫低下继发的肺部感染？如果是肺部感染，应考虑哪种肺部感染？ 宗志勇教授：
患者为一46岁女性，病程较长。如考虑感染，应为低毒性感染，或者不是感染。患者伴有皮疹，感染、结缔组织病、淋巴瘤均可引起皮疹。该患者还有个比较明显的特点是EBV DNA进行性增加。 在当地医院及华山医院都诊断成人still病，成人still病为综合征，不是一个确定的诊断，很多疾病都可引起，也可能是一些疾病的中间过程，它有很多不同的表现，可向很多结缔组织病或淋巴瘤演化。 患者目前肺CT出现了多发的多形性浸润影、斑片。如考虑非感染性疾病，高度怀疑NKT淋巴瘤，应做皮肤活检来排除。患者在治疗过程中表现为激素治疗有效，进一步支持淋巴瘤的诊断。全身播散性结合也可出现皮疹，但激素治疗应无效，患者无结核流行病学史，可暂排除结核。 目前肺部表现可归于三种原因：1、淋巴瘤发展到一定阶段的肺部表现；2、使用激素后的继发感染；3、EB病毒肺感染
张秀珍教授： 患者如果考虑感染，应规范微生物标本如血标本的采集及检验，以提高阳性率。如高度怀疑奴卡菌感染，应做抗酸染色、弱抗酸染色及革兰染色。
王云峰教授： EB病毒感染往往发生于免疫力低下的患者，EVB DNA检测结果的变化应考虑非典型病原体的感染，如分枝杆菌、奴卡菌等感染。
金嘉琳教授： 此例患者为在我院接受治疗的患者。患者中年女性，慢性病程。表现为反复发热，伴多发皮疹，血象增高。皮疹与发热伴随，故排除药疹。由风湿科转来我科时，根据患者病史，我同意成人still病的诊断。 但由于成人still病并非一个独立的诊断，有可能有其他背景性疾病，特别是淋巴瘤。从其检验结果看，几次EVB DNA（白细胞）都是阳性的，虽其病程尚未达半年，但从临床看慢性活动性EB病毒感染不能除外。目前阶段的检查结果，淋巴瘤尚无确切证据，可进一步完善检查。 现主要问题是肺内新发病灶，起病快，累及双肺，弥漫性，影像表现为毛玻璃影。考虑几种可能性：1、原发结缔组织病加重，导致肺内间质性改变；2、结合其发病季节（3月底4月初），考虑合并病毒性感染，可进一步做流感病毒核酸检测除外；3、根据患者长期大量应用激素的病史及肺内影像学表现，PCP（耶氏肺孢子菌肺炎）感染可能性大，但需病原学检测以确证。
病例病情及诊治经过（二） 张昊澄医生继续汇报病情： 首先通过查阅文献，发现成人still病导致的肺部浸润非常罕见，如果考虑因成人still病导致肺部浸润，必须除外感染因素。 风湿免疫疾病继发感染的危险因素主要有：免疫抑制药物的应用、特定疾病、免疫抑制状态等。在JAMA发表的一篇文章就提出如患者使用激素的剂量超过了10mg/d，其发生感染的风险比率大大提高，患者使用的生物制剂也与感染密切相关。继发感染的类型，除考虑普通性感染，还应考虑一些机会性感染。 对于这种患者，除一些常规检查外，应考虑一些快速检测，如支气管肺泡灌洗液涂片、Xpert、NGS（二代测序）。通过肺泡灌洗液涂片，查到了耶氏肺孢子菌。如下图：
讨论问题2 问：非HIV的PCP患者的治疗周期应掌握在多少？与HIV的患者有何区别？哪些患者更需要预防PCP的感染？
金嘉琳教授： PCP在HIV的患者中发生率较高，但由于免疫抑制剂的使用，非HIV的PCP患者有所增加。HIV的患者治疗要看其CD4细胞，如果CD4细胞数量得到纠正，说明其免疫抑制状态达到正常，一个月左右的疗程应该可以。但如果始终得不到纠正，疗程就应延长。
范珊红主任： 我认为对于免疫力低下的患者，其保护性隔离措施应有所加强。
王云峰教授： 我们常见的PCP都发生于HIV患者，这例患者给我们的启示是，对这类使用免疫抑制剂患者预防感染的措施应有所加强。
宗志勇教授： 现在非HIV的PCP患者在增多，但有关治疗预防周期尚未达成任何共识。依靠CD4判断对部分患者可能有效，但也有一部分患者无效。对于长期使用激素的患者，其预防感染的措施应长期持续。
胡必杰教授： 依据CD4来判断对部分患者不适用，但可从根本上控制激素的使用量及使用时间以避免患者免疫功能的下降。对此类患者保护性隔离并无循证医学证据。其发病机制是患者早前已吸入此菌，在肺中长期存活，待免疫力下降后发病。目前的循证医学证据仅支持复方SMZ口服预防。 体会与思考 循证感控-说来容易，做来难。作为感控工作者，如何指导临床采取有效的感染预防措施，是考量我们的能力、学识、经验、智慧，更是考量我们的责任心、对感控事业的奉献精神。
在这样一个感控的新时代、新征程中，我们应秉持着多部门多学科协作，循证感控精准感控，智慧创新的新理念，低下头、俯下身、沉下心，深入临床一线，在临床一线中积累我们的专业知识及技能。
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发表于 2018-6-12 22:57
