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年会笔记-临床大查房丨张尧《女性发热关节痛，都是风湿惹的祸？》演讲嘉宾：张尧
整理： 叶青 张静 来源：2018全国感控与耐药感染大会 女性患者发热伴有关节痛，是风湿？是肿瘤？还是感染？是不是心里已经打了无数个问号理不出个头绪？
没关系，2018全国感控与耐药感染大会特色专栏，会务组特别邀请了七位不同专业领域的大咖专家，带着我们一起参与“临床大查房”，看看专家们怎么说？
病史简介 女性，28岁，江苏人，公司职员，2017-08-30入中山医院感染病科。 主诉：左髂部疼痛3月，发热两周。 2017-06-01（3月前）左髂部疼痛，伴乏力、纳差、盗汗，骨科就诊，06-05腰椎CT（-），予甲钴胺口服，中医理疗等，左髂部疼痛加重，影响睡眠，伴有活动受限。 2017-07-11（2月前）外院行骶髂关节CT：双侧骶髂关节病变，符合强制性脊柱炎（AS）表现，予西乐葆0.2g qd治疗；疼痛继续加重伴左小腿麻木感，需搀扶或拄拐方能行走；7-22再次就诊仍考虑AS继续西乐葆口服。（2017-07-11 骶髂关节CT：双侧骶髂关节病变）。 2017-08-16（14天前）左髂部疼痛进一步加重，出现寒战发热，伴咳嗽咳痰，外院查WBC 5.97*10^9/L， N 73.4%，hs-CRP 152.63mg/L，建议风湿科就诊。 2017-08-19（11天前）至风湿科，胸片提示两肺肺炎，查WBC 4.23*10^9/L， N 58.0%，hs-CRP 93.7mg/L，ESR 117mm/H，PCT 0.09ng/mL，HLA-B27（－），ANA 1:100，转呼吸科，予头孢西丁+莫西沙星抗感染，08-21因莫西沙星过敏停用；08-22行胸部CT；两肺散在炎性病变伴胸膜局限增厚，头孢西丁+左氧氟沙星治疗6天，体温高峰较前下降，波动于37-38℃，左髂部疼痛进一步加重，无法行走。
既往史：2017年1月“肺炎”史，当时有发热、咳痰，WBC 5.13*10^9/L， N 66.8%，hs-CRP 72.5mg/L，ESR 112mm/H，T-SPOT A/B 69/44，胸部CT：右肺上叶、下叶散在炎症；头孢西丁+阿奇霉素治疗。2007年行阑尾切除术，2013年行剖宫产术。否认高血压、糖尿病等慢性病史。否认近半年内生食史、宠物饲养史、有毒有害物质接触史。否认结核史及接触史。
入院检查及诊疗 体格检查：
实验室检查： 血常规：WBC 4.91*10^9/L， N 67.2%，Hb 110g/L 尿常规：蛋白－，白细胞－，红细胞－ 炎症标记物：hs-CRP 62.2mg/L，ESR 100mm/H，PCT 0.07ng/ml T-SPOT A/B 89/46 隐球菌荚膜抗原：阴性 自身抗体：抗CCP抗体 18U/ml，ANA 1:100，抗SSA（±），HLA-B27等均（－）， 肿瘤标志物：CA125 77.1U/L，CA153 29.6U/L，C 1.4ng/ml，余均阴性 血气生化结果正常值范围
讨论问题1 金嘉林教授：
二元论考虑-诊断：骶髂关节合并肺部慢性感染（考虑结核）。肺部感染鉴别诊断：a. 急性细菌感染。患者咳嗽、咳痰、高热症状不明显，可以排除。b.真菌、奴卡菌感染。患者不存在免疫缺陷，可以排除。 一元论考虑-诊断：结核感染 诊断依据：（1）肺部影像学改变提示结核；（2）T-SPOT强阳性。 鉴别诊断：a.奴卡菌感染。奴卡菌一般很少累及骨骼，多累及肺部、皮肤、大脑等组织器官，但是不能完全除外；b.骶髂关节结缔组织病变。结缔组织病早期以软骨损害为主，后期是强直性的综合改变，在影像学检查中早期表现为关节间隙的狭窄，后期会出现强直的表现。结核性的骨损伤，则表现为关节面的骨破坏、骨坏死或者冷脓肿，需通过进一步检查来确诊。 进一步病原学检查：如痰涂片、痰培养等，影像学检查：骶髂关节影像学检查。
宗志勇教授： 用一元论解释-诊断：感染（病原体待查） 病原体鉴别诊断： a.结核。诊断依据：患者消瘦明显，盗汗，伴有T-SPOT阳性，尤其结核在我国特别常见。 b.奴卡菌。奴卡菌也可以累及关节，不能完全排除；虽然该患者不存在免疫缺陷，但要防止某些情况患者存在免疫缺陷而临床未能检查出来。 c.隐球菌。 d.布病。布鲁菌很多患者都没有流行病学史。 e.金黄色葡萄球菌也可以引起关节和肺部感染，但是该患者是慢性感染，所以暂不考虑。 f.结蹄组织病，如血管炎。血管炎多累及肾脏，会有血尿等临床表现，如果没有血尿，可排除。 进一步病原学检查： （1）结核：病灶部位骨穿（相比较而言，肺部穿刺创伤更大），查骨肉芽肿；送分支杆菌痰培养。 （2）奴卡菌：送血培养，延长培养时间（至少延长两、三个星期以上）。 （3）隐球菌：查隐球菌抗原。 （4）布病：常规筛选布病的血清学。 诊疗经过（一） （1）予负压病房隔离 （2）多次留痰，涂片找抗酸杆菌，痰结核培养 （3）同时予 异烟肼 0.3 qd+利福平0.45 qd+吡嗪酰胺0.5 tid+左氧氟沙星0.6 qd+阿米卡星0.4 qd抗结核治疗 （1）盆腔增强MRI：左侧骶髂关节炎性病变机会大（左侧骶髂关节周围骨质内见片状异常信号，增强扫描不均匀强化）。 （2）PET-CT：结合病史，考虑为结核累及两肺（SUVmax 9.5），多处淋巴结（左侧锁骨区、纵膈及双肺门、肝门区，SUVmax 8.5）及左侧骶髂关节（临近髂骨局部骨质破坏、内见死骨片，SUVmax 19.6）可能性大。 （1）风湿科会诊意见：风湿性疾病依据不足，予帕夫林调节免疫 （2）骨科会诊意见：考虑左骶髂关节炎症，结核感染可能；建议固定制动，抗结核治疗，暂无手术探查指征。 （3）介入超声科会诊：左侧髂骨周围未见明显异常回声，不宜穿刺。
讨论问题2 张秀珍教授：鉴别诊断：a.细菌感染。患者PCT不高，血沉和CRP升高，可排除细菌感染。b.结核感染。结核感染PCT不高，但也不会那么低到0.09ng/mL。c. 非结核分枝杆菌。抗酸杆菌 1+，不一定是结核分枝杆菌，也要考虑非结核分枝杆菌。d.奴卡菌感染。可以排除，因为奴卡菌抗酸染色无法染出，需要用弱抗酸染色才能染出来。需要进一步做非典型分枝杆菌检测。
王云峰教授：考虑结核感染。诊断依据：（1）T-SPOT阳性；（2）痰涂片抗酸杆菌阳性。需要进一步结核PCR核酸检测。 宗志勇教授：诊断：感染（病原体待查） 鉴别诊断：抗酸杆菌阳性有四种情况：（1）结核分枝杆菌；（2）非结核分支杆菌，引起这样关节损害的病例非常少见；（3）奴卡菌，奴卡菌有抗酸杆菌阳性的情况；（4）马红球菌，非常罕见。 金嘉林教授：患者T-SPOT强阳性，抗酸杆菌染色1+，可以考虑的病原体也就是有限的几种。
王云峰教授：从检验角度来看，如果痰涂片抗酸杆菌阳性，还是考虑结核，需要对患者进行隔离，然后需要继续做PCR检测以确证或者排除结核。如果PCR检测结核阴性，才可以解除隔离，继续等待培养结果。
马红秋教授：未确诊前，在做好标准预防的同时，做好呼吸道疾病传播的预防，可能更贴合临床实际工作。因为负压病房还是存在资源不足的。
范珊红教授：资源条件允许的条件下，患者一旦疑似结核，就立即将其视为感染患者放在负压病房，是非常得当非常好的。但是如果不具备这个条件，例如很多综合医院目前没有负压病房，可能就会存在一些问题。比如，抢救的患者做完气切安置在洁净ICU病房后，检测出来有开放性肺结核，对病房环境的处理以及其他患者的影响会存在很大问题。
宗志勇教授：患者T-SPOT阳性，结核不能排除；对疑似结核的患者，应该进行隔离，但是隔离不一定是放在负压病房，放置在单间、通风的病房进行隔离也是可行的，这样可以解决绝大多数医院负压病房不足的问题。
胡必杰教授：中国和美国目前在感染防控理念上存在很大的差异。中国的理念是把确诊了肺结核的患者隔离起来，而美国的理念是把疑似肺结核的患者隔离起来，然后一旦确诊就把患者送到专门的结核病治疗病房。
对于疑似结核的患者是否需要隔离，关键是确诊结核的可能性大小。如果可能性很大，就会放置在负压病房进行隔离。这个患者我觉得确诊结核的可能性超过50%，所以应该进行隔离。 诊疗经过（二） 2017-09-08（D10）：患者出现纳差、恶心、呕吐 随访肝功能ALT/AST 146/653 U/L明显升高，考虑药物性肝损，停用异烟肼、利福平、左氧氟沙星，并加用利奈唑胺0.6g q12h 肺部影像学检查变化： （1）2017-08-22 胸部CT：两肺多发斑片条索、微小结节影，以上肺为著 （2）2017-09-11（抗结核13天）：胸部CT：两肺病灶较08-22有所吸收 ALT/AST监测：
临床表现及炎症标志物： 临床表现：患者咳嗽咳痰明显好转，左髋关节疼痛时轻时重 炎症标志物（ESR、CRP） 讨论问题3 金嘉林教授：患者痰培养结果是结核，结核感染的诊断应该是明确的；骶髂关节由于是关节部位，药物很难渗透进去，在治疗的过程中，完全有可能会形成脓肿。在抗结核治疗的基础上，可以请外科医生对脓肿进行清除、引流等。
宗志勇教授：痰培养已经“抓”到结核，所以结核感染的诊断应该是没有问题。骶髂关节的脓肿的问题就是一元论还是两元论的问题。无论是处理还是诊断，建议做骨穿活检，以排除可能合并的其他的问题。
诊疗经过（三） 2017-09-27（入院第29天）行CT引导下左侧骶髂关节下方脓肿穿刺引流；复查胸部CT较09-11有吸收。 临床表现及盆腔影像学检查变化： 临床表现：仍有左侧做髋部疼痛，总体较入院时好转。 盆腔影像学检查变化： （1）2017-09-23（抗结核第25天）盆腔增强MRI：左侧骶髂关节炎性病变伴积液可能大。 （2）2017-10-09（抗结核第41天）盆腔增强MRI：左侧骶髂关节炎性病变可能大，较09-23大致相仿。 炎症标志物：
3. 影像学检查： 胸部CT平扫： （1）2017-08-22 胸部CT：两肺多发斑片状条索，微小结节，以上肺为著。 （2）2017-12-06（抗结核治疗3月）胸部CT：两肺病灶较前吸收好转。 （3）2018-03-02（抗结核治疗6月）胸部CT：两肺病灶较前吸收好转。
盆腔增强MRI： （1）2017-09-01盆腔增强MRI：左侧骶髂关节炎性病变机会大（左侧骶髂关节周围骨质内见片状异常信号，增强扫描不均匀强化）。 （2）2017-09-23（抗结核第25天）盆腔增强MRI：左侧骶髂关节炎性病变伴积液可能大。 （3）2018-03-02（抗结核6月）盆腔增强MRI：左侧骶髂关节较前片好转。
讨论问题4 金嘉林教授：培养出来的结核杆菌是否做了药敏实验？（未做）
宗志勇教授：这个病例给予启发：临床思维比较重要。如何避免临床抗菌药物滥用？对这个病例的思维应该聚焦在四种容易引起慢性感染的病原体。因为患者没有免疫缺陷，所以考虑奴卡菌和隐球菌可能性比较小。患者T-SPOT阳性，从常见多发病来讲，考虑结核是毫无疑问的。该患者的整个处理过程非常好，中间避免了很多抗菌药物的滥用。在治疗结核过程中，关节病变的改变有可能会滞后，治疗时间可能会更久一些。穿刺，既是一种治疗手段，也是一种诊断方法，这个病例不仅做了痰涂片、培养，还做了骨穿刺，整个过程非常完整。
马红秋教授：首先作为感控工作者，在以后的工作中，我们应该要高度关注结核感染；其次，医疗界可以开展相关课题，研究在目前医疗资源比较匮乏的情况，如何科学防控结核。
范珊红教授：这是一个非常好的案例，从传染病管理的角度来说，早发现、早诊断和早治疗是非常重要的。现在综合性医院的医生在结核的诊断和识别上的能力有所滑坡，对非呼吸科、非感染性疾病科的医生需要加强培训。结核病的医院内传播、以及医务人员感染结核的情况还是很常见的，对医务人员自我防护的关注应该是我们下一步工作的重点，我们需要思考，除了标准预防以外，还有什么更有效的措施。
诊治体会 注重结核的病原学诊断：抗酸染色、分枝杆菌病培养；积极推广新的检测方法：IGRA（T-SPOT）、核算检测、Gene-Xpert。 结核在我国仍是常见病、多发病，要时刻保持对结核病的警惕性，减少不典型肺结核和肺外结核的漏诊、误诊。 在结核病流行区，对于反复的下背部疼痛、骶髂关节病变患者需要考虑结核感染的可能（文献提示）。 对于一线药物治疗无效的结核，需要考虑MDR-TB感染的可能。
相关文献学习： Prakash J. Sacroiliac tuberculosis-A neglected differential in refractory low back pain-our series of 35 patients. J Clin Orthop Trauma.2014， 5(3)：146-153.
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发表于 2018-6-12 22:51
发表于 2018-6-13 14:52
