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整理：刘聚源 王鹏 近年，血液透析相关感染暴发事件频繁发生，使得血液透析相关感染再次成为了感控人关注的热点，丙肝患者通过血液透析导致丙肝传播的风险不断，丙肝患者是否必须进行专机专区透析，逐渐被提到了议事日程上。关于这个话题，其实国内的法规要求很明确，但通过查询，循证的外文文献及国外的规范要求中都未提及此项要求。
那么，在目前循证医学、循证感控的大氛围下，我们感控人是应按照国内的规范要求，墨守成规？还是应遵循国外文献循证证据，寻求突破呢？ 为此，在“2018全国感控与耐药感染大会”召开期间，由上海国际医院感染控制论坛（SIFIC）牵头组织，来自全国精心筛选出的六位辩手，围绕“丙肝患者是否有必要专机专区进行透析”展开了激烈的现场辩论，辩论场上精彩纷呈，金句多多，大家引经据典、据理力争，你争我夺，唇枪舌剑，是本次年会中最具特色与亮点的专场之一。 辩题：丙肝患者是否有必要专机专区进行透析 正方：张波、韩常新、刘聚源
反方：王春虾、李若洁、王鹏 正方观点：丙肝患者需要专机专区进行透析
一、丙型肝炎患者及其透析现状
1、发病率逐年升高 中国CDC数据：近十年5倍上升；感染率3%，血透患者和接触血液的医务人员感染率高达50-60%。 2、感染危害严重 80%发展为慢性感染，其中20%发展为肝硬化，4-5%进展为肝癌。 3、感染无补救措施 一旦感染HCV没有疫苗，没有免疫球蛋白等干预措施。 4、血透是HCV感染暴发重灾区 5、HCV院内感染重要途径 共用透析机。
二、丙肝患者需要专机专区进行透析，是政策规范的明确要求 《医疗机构血液透析室管理规范》 第三十四条 乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、梅毒螺旋体及艾滋病病毒感染的患者应当分别在各自隔离透析间或者隔离透析治疗区进行专机血液透析，治疗间或者治疗区、血液透析机相互不能混用。 《血液净化标准操作规程》2010版 ：乙型和丙型肝炎患者必须分区分机进行隔离透析，并配备专门的透析操作用品车，护理人员相对固定。 《三级综合医院评审标准实施细则》（2011年版）中4.22.3.2患者进入血液净化室前进行血液传播性疾病检测【C】规定：2、乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、梅毒螺旋体及艾滋病病毒感染的患者应当分别在各自隔离透析治疗间或者隔离透析治疗区进行专机血液透析。
三、标准预防措施落实不到位，造成交叉感染风险 四、血液透析器存在破膜的风险
五、HCV污染环境物表且不易清除
六、专机专区治疗可降低HCV感染风险 Soliman AR等对隔离治疗进行评估：4个血透中心，114名抗HCV阴性患者，隔离组：HCV血清阳转率14.8%，对照组：HCV血清阳转率42.9%。
反方观点：丙肝血液透析患者不必要专机透析
一、从工作原理角度，专机透析没有意义
根据透析机原理，透析机只起“支架”作用，并没有与血液直接接触，所以不涉及到通过透析机直接形成交叉感染的风险。 透析过程中唯一出现血液与透析液进行物质交换部分是透析器。透析膜的膜孔平均仅为3.3纳米，HCV的直径>30纳米，可见HCV病毒不可能穿过透析膜污染透析机的内部水路，不可能造成交叉感染。 美国疾病防控中心并不推荐对透析患者进行专机透析及隔离，主张严格对感染传播途径进行防控同样能有效切断HCV病毒在透析患者之间的传播。
二、标准预防才是杜绝丙肝感染的关键 目前血液透析操作流程、使用的耗材等环节来看，导致血透丙肝暴发的主要原因是透析器表面消毒不到位、穿刺操作瞬间产生的气溶胶污染周围环境以及医务人员手卫生不到位引起的，标准预防才是杜绝丙肝感染的关键。 有资料报道，在污染环境中配置注射剂；在处理污染的透析设备后，没有更换手套和执行手卫生，75例患者中11例感染HCV；使用移动车运送多个患者的注射药物；在多个患者间复用促红细胞生成素的单剂量小瓶；患者之间未清洁透析设备，183例患者中7例感染HCV，多处违反感染控制要求，包括不充分清洁和消毒机器及工作站（透析椅、机器和地板上存在可见血液），不恰当的使用手套，不规范的手卫生，9例感染HCV。
三、专机透析增加患者心理负担
四、专机透析提升虚假安全感 现在我们虽然表面上把分机做的很好，实际上是让大家放松了警惕，一旦病人筛查出现漏洞，极有可能出现更严重的问题。
五、资源配置不均衡，专机难实现 1、经济欠发达区域难以实现专机透析 中国2007-2014年，HCV新发感染数(标化率)呈大致上升庭势，从2007年的平均为23.21万(18.30/10万)上升到2014年的近乎50万(36.43/10万)。我国丙肝报告发病呈逐年上升趋势，总漏报率为5.47%。 丙肝报告发病分布在空间存在聚集性，聚集区域主要在东北、西北地区以及河南、山西省的部分地区。丙肝报告发病的热点区域主要分布在经济欠发达地区,而冷点区域分布在发达地。
2、理想状态下的分机造成医疗资源的极大浪费： 结果 自由辩论阶段，正反双方辩手通过理论联系实际，引经据典，从各个方面对“丙肝血液透析患者是否有必要专区专机透析”进行了激烈的辩论。最终，在观众现场微信投票之下，反方辩手李若洁获得了本场“最佳辩手”的称号，而仅以数十票之差，反方团队以54%对46%的结果获得了本场“优秀辩论团队”称号。本场辩论赛以“反方：丙肝血液透析患者不必要专机透析”获得胜利。 本场辩论赛主持人陈文森、SIFIC-CEO草原星空、昊爱无限版主为本场辩手颁发讲者证书并合影 讨论 关于丙肝患者是否需要专机透析这个“棘手”的问题，是感控人尤其是基层感控人十分关注的热点话题。正如正方观点所示，国内法规规范要求明确，丙肝血液透析患者应该进行专机透析；但也如反方所提及的，专机透析的必要性、可行性，医疗资源、患者费用等成本问题，也都是大家无法不去关注的考量之处。
小编认为，本场辩论赛的辩题看似是在专机透析上，实则是在讨论标准预防措施的落实问题，现实生活中，实际工作中，标准预防措施能否落实到位，是否能够做好个人防护、手卫生、环境物表的清洁消毒，才是真正能够让感控人敢于与法规博弈、敢于挑战权威的筹码。 寄语 总之，SIFIC线下辩论赛经过几个月的筹备，终于以最圆满的姿态结束啦。
辩论赛从网络论坛走向现场、走向线下，离不开各位老师的持续支持与关注，从辩题的征集、辩手的选拔、规则的制定，以及现场筹备、布置等工作，更离不开SIFIC团队版主、优秀会员和网络最佳辩手们的努力，我们期待，明年的全国感控年会上，SIFIC辩论赛场上，与您再次相见，再次激战！ 专家介绍 主持人 正方辩手： 韩常新：大连市第人民医院医院感染管理科兼疾病预防控制科科长，辽宁省预防医学会医院感染控制专业委员会委员，辽宁省医师协会医院感染控制专业委员会委员，上海国际医院感染控制论坛（SIFIC）版主。 刘聚源：北京医院感染管理处助理研究员，中华医学会老年医学分会委员，中国医院协会医院感染专业委员会青年委员，北京医学会医学科普分会委员，上海国际医院感染控制论坛（SIFIC）版主。 张波：大连市友谊医院医院感染管理科科长，中国老年医学学会感染管理质量控制分会专业委员会委员，辽宁省预防医学会院感管理分会委员，大连市医院感染管理质量控制中心委员，上海国际医院感染控制论坛（SIFIC）版主。
反方辩手： 李若洁：安徽医科大学第二附属医院感染管理办公室主治医师，安徽省医院管理协会医院感染管理专业委员会委员，安徽省医院感染管理质量控制中心青年专家委员会委员。 王鹏：新疆医科大学第一附属医院感染管理科，上海国际医院感染控制论坛（SIFIC）版主，中华预防医学会感染控制分会后勤建筑风险与控制学会小组组员。 王春虾：包头市中心医院感染管理科，包头市医院感染管理质量控制中心秘书，上海国际医院感染控制论坛（SIFIC）版主。
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发表于 2018-5-29 22:54
发表于 2018-5-30 05:01
