审稿丨张静
来源丨2018全国感控与耐药感染大会
一年一度的院感年会如期在上海盛大召开，年年创新不断，今年隆重推出的创意专题之一，就有“草根VS权威”，开场还有半小时，会场里就已座无虚席，这是一场学术之争，不能亲临现场的你是否也想看看这场精彩的战斗呢？你是否很好奇草根是谁？我们的专家及后援团又会如何应战呢？
本专场是由付强所长、胡必杰教授、宋晓岩教授主持。《医院感染暴发控制指南》从2017年7月15日实施一年多来，在落实的过程中存在哪些不合理或问题呢？期待这场精彩的挑战能为你答疑解惑，不多说了，干货献上。
疑问1：规范中的“医院感染”的定义是否合适？
规范原文：医院感染 healthcare associated infection ：住院患者在医院内获得的感染，包括在住院间发生的感染和在医院内获得、出院后发生的感染，但不包括入院前已开始或入院时已处于潜伏期的感染。医院工作人员在医院内获得的感染也属于医院感染。
问题依据（1）医院感染的中英文含义不一致
英文的healthcare associated infection 是医疗保健相关感染，和欧美对于医院感染的定义相一致。英文这一概念更加宽泛，住院患者在院期间获得的感染或一切与医疗行为相关的感染，并不局限于医院内这一时间的限制。
（2）医院感染or医源性感染
2009年10月1日起实施的《医院感染暴发报告及处置管理规范》第二条：本规范适用于各级各类医院，其他医疗机构发生的医源性感染暴发报告及处置工作依照本规范管理。2017年1月15日实施的《医院感染暴发控制指南》，适用范围：本标准适用于各级各类医疗机构。但是，很多的医院感染暴发事件发生在比如门诊部、血液透析室、生殖中心（门诊病人），说明医院感染已不局限于医院内、住院期间获得。
专家团意见
（1）英文的含义
healthcare是目前我们引用美国CDC的医疗卫生保健机构这一概念，随着科学技术的发展、医院服务范围的扩大，不仅仅是指医院，还包括门诊，甚至第三方检验机构、第三方病理机构等与医疗活动有关的机构。
（2）中文的含义
延用了传统的定义（《医院感染诊断标准》中“医院感染”的定义），对于英文呢，则是给予传统定义赋予了新义，延伸了范围。
疑问2：“短时间”如何界定？
规范原文：医院感染暴发在医疗机构或其科室的患者中短时间内发生3例以上同种同源病例的现象。
问题依据（1）一些感染性疾病“短时间”并不短，比如开胸心脏手术分枝杆菌感染可长达6年。
（2）非水平传播的暴发
危险因素不去除，病例持续不断，时间跨度与潜伏期无关。
（3）美国大规模的跨州真菌感染暴发调查
2012年9月-2013年7月：共在20个州确定了749例患者，其中64例患者（8%）死亡，暴发原因是甲强龙生产环节药液污染。
专家团意见
“短时间”这一概念到底是多长时间，目前国际上专家也无明确的时间，就如中国的菜谱所写，盐少许、糖少许，究竟是多少，要根据具体的实际情况而定是一样的道理的
疑问3：暴发的起点一定是大于等于3例吗？何时启动调查？
规范原文：医院感染暴发 healthcare acquired infection outbreak：在医疗机构或其科室的患者中，短时间内发生3例以上同种同源感染病例的现象。
问题依据此外，特殊部位的特殊病原体是否也必须满足“≥3例”吗？
在2002年出现2例开胸心脏手术分枝杆菌感染，专家就启动了调查。
美国大规模的跨州真菌感染暴发调查：2012年9月18日美国纳西州卫生部收到一名56岁的曲霉菌脑膜炎患者的报告，就立即启动了调查。
2008-2009年美国两个州发生了5名产后妇女链球菌脑膜炎感染：暴发调查的起点是纽约两名产妇出现感染症状，回顾病例发现同年7月有另外一名产妇有相同的感染症状。
以上案例都不是发生3例，难道就不是医院感染暴发吗？暴发的起点是“大于等于3例”，降低了暴发识别的敏感性，延误了暴发干预的时机，特殊病原、特定部位的感染应不限于“≥3例”，这样更有利于早发现、早警示、早干预，及时断感染的暴发与传播。“3例”应作为管理的依据、上报的起点，利于基层的判断及上级的决策。
主持人点评：“3例”应作为管理的依据、上报的起点，这个可以在下次修订规范是写入。
专家团意见
（1）暴发并不是调查的起点。
（2）WS/T524中指出其他情况下也应启动调查，与疑似医院感染暴发前相比，发病率升高明显，或医院感染聚集性病的存在流行病学关联，则可确认医院感染暴发应开展进一步调查。
疾病的流行程度为未达到医院感染暴发水平，但疾病危害大，可能造成严重影响，具有潜在危险时，仍应开展进一步调查。
主持专家点评：3例应作为管理的依据，上报的起点，这个可以在下次修订规范是写入。
疑问4：同种同源如何理解？
证据专家团意见
主持专家点评：研究时应从科学的角度用分子生物学方法确定同种同源，而从管理角度来讲应更关注共同暴露风险，侧重点不同。
疑问5：一周可以判断暴发终止吗？
规范原文：1周内不继续发生新发同类感染病例，或发病率恢复到医院感染暴发前的平均水平，说明已采取的控制措施有效。
问题依据：一周时间是否足够时间？
发病率恢复是否可以判断有效？
专家团意见
疑问6：暴发or爆发
问题依据：爆发：
在《流行病学》书中的定义是指，疾病（主要是传染病）在人群中短时间内突然发生的过程或势态称为爆发。
暴发：
专家团意见
第八版《流行病学》中对于“爆发”和“暴发”的定义，都反映流行病学的程度，有一定的相似性，并无太多的区别，“爆发”更多指的是传染病的突然发生，而且使用“暴发”这一词延用了原有的规范。
结语本场辩论赛以分歧开始，以握手言欢结束，在短短30分钟的时间里，挑战者刘聚源老师引用国内外案例及实际落实情况等方面，有理有据，多次发起攻击，而我们的规范制定者侯铁英教授也毫不示弱，从管理的层面及感控思维等方面，一一回击。
现场掌声雷动，一次次将激辩推向高潮。而后援团的补充总结，主持人的幽默诙谐、恰到好处的点评，都让这场“草根VS权威”特色专题讲座精彩纷呈，回味无穷。
看到这里，你是否还觉得意犹未尽呢，期待明年的年会，“草根VS权威”能有你的参与哦！
挑战者和专家团个人简介
挑战者：刘聚源
北京医院 医院感染管理处，助理研究员，中华医学会老年医学分会委员，中国医院协会医院感染专业委员会青年委员，北京医学会医学科普分会委员。
应战专家，国家规范制定者：侯铁英
主任医师，硕士生导师，广东省医学科学院、广东省人民医院检验科主任。国家卫生计生委医院管理研究所医院感染质量管理与控制专家咨询组专家。
后援团专家，陈文森
副主任医师，科室副主任，就职于江苏省人民医院感染管理办公室，从事医院感染流行病学，临床流行病学研究，中华预防医学会医院感染控制分会委员，中华预防医学会医院感染控制分会暴发处置、感染监测与信息化建设学组副组长，中华预防医学会医院感染控制分会青年委员会副主任委员。
后援团专家，钟振锋
中山大学附属中山医院/广东省中山市人民医院医院感染管理科科长，广东省医院感染管理质量控制中心专家组副组长，中山市医院感染管理质量控制中心主任，中国医院协会医院感染管理专业委员会青年委员，中国老年医学学会感染管理质量控制分会青年委员， 《中华医院感染学杂志》青年编委。
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发表于 2018-5-29 20:51
