作者：刘兴凤（德阳市罗江县人民医院）
审稿：唐和平、张菊
编者按：
作为感控人员，经常会碰到临床提出的各种问题，有很多问题我们一时并不能给出答案，本文作者为了给临床一个标准答案，层层深入，本着我们感控人“较真”的精神，通过查阅大量的资料，终于给了自己及临床一个满意的答案。希望我们广大感控人从中能找到经验，真正为临床解决问题，构建临床与感控的和谐关系，共同为患者健康保驾护航。
周一上班中，刚参加完院部**回办公室，一阵急促的电话铃声响起，“喂，你好，刘老师，请教一下，我科一新生儿检出抗HCV阳性，其母亲抗-HCV阳性，是否就是丙肝病毒感染？是否需要治疗呢？”。接到电话后我，我也不知道怎么回答。作为一个执着的院感人，不懂就问，不懂就查规范、查文献、查资料是我一贯的作风。于是为了给临床一个标准答案，我就来恶补下丙肝的知识：
首先，我查了下丙肝流行病学方面的资料
丙肝是丙型病毒性肝炎的简称，是一种由丙型肝炎病毒（HCV）感染引起的病毒性肝炎，可导致肝脏慢性炎症坏死和纤维化，部分患者可发展为肝硬化甚至肝癌。据世界卫生组织统计，全球HCV的感染率约为2.8%，目前全世界约有1.85亿人感染了HCV，每年因HCV感染导致的死亡病例约35万例[1]，呈全球性流行态势。据估计，我国丙肝病毒感染者大概约为760万，其中慢性患者约450万，每年传染病疫情报告系统报告的丙肝病例大约是20万例。但是，由于HCV感染具有隐匿性，多数感染者并不知道感染了HCV，因此，一直以来没有得到社会公众的足够重视，是全球面临的共同难题，已严重危害公众健康。
接着了解了下丙肝的传播途径
丙肝病毒与乙肝病毒和艾滋病毒的传播途径相似，主要有4种。
1.输血及血制品：曾是最主要的传播方式，输血后肝炎70%以上是丙肝。我国自1993年对献血员筛查抗-HCV，2015年开始对抗-HCV阴性献血员筛查HCVRNA，经输血和血制品传播已很少发生。但是，在目前就诊的患者中，大多有1993年以前接受输血或单采血浆还输血细胞的历史。
2. 经破损的皮肤和黏膜传播：这是目前最主要的传播方式。包括使用非一次性注射器和针头、未经严格消毒的牙科器械、内镜、侵袭性操作和针刺等。在某些地区，因静脉注射毒品导致HCV传播占60％～90％。一些可能导致皮肤破损和血液暴露的传统医疗方法也与HCV传播有关；共用剃须刀、共用牙刷、纹身和穿耳环孔等也是HCV潜在的经血传播方式。
3.性传播：多个性伴侣及同性恋者属于高危人群；同时伴有其他性传播疾病者，特别是感染人类免疫缺陷病毒(HIV)者，感染HCV的危险性更高。
4.母婴传播：抗HCV阳性母亲将HCV传播给新生儿的危险约2%，若母亲在分娩时HCV RNA阳性，则传播的危险性高达4%-7%；合并HIV感染时，传播的危险性增至20％。HCV高载量可能增加传播的危险胜。
注意：接吻、拥抱、喷嚏、咳嗽、食物、饮水、共用餐具和水杯，无皮肤破损及其他无血液暴露的接触一般不传播HCV。但是在第八版传染病学有一条：生活密切接触传播：散发的HCV感染者中约40%无明确的输血及血制品注射史，称为社区获得性，其中的大部分由生活密切接触传播，建议辩证思考。
可以确定，该新生儿是通过母婴传播从母亲那里感染的丙肝病毒。
那么，新生儿HCV抗体阳性就是丙肝病毒感染吗？
丙肝的诊断原则需依据流行病学史、临床表现、生化学检查以及抗HCV阳性结果做出临床诊断。依据HCV RNA阳性结果做出确诊。
婴幼儿丙型肝炎的诊断：母体的IgG型抗-HCV可以通过胎盘进入到胎儿体内，18个月以内的婴儿或幼儿抗-HCV阳性并不一定代表HCV感染，应以HCV RNA阳性作为诊断及报告的依据。新生儿如在母亲分娩时发生HCV感染，在出生1周-2周以后，可在血清中检测到HCV RNA，6个月后复查HCV RNA仍为阳性者，可确诊为慢性HCV感染，应予以报告。
学习到这里，我知道该新生儿抗-HCV阳性并不代表已经感染HCV，应该在出生后1~2周检测血清HCV RNA，做到这里貌似已经找到问题的答案了，但是作为感控人的通病，新问题又来了：“万一1~2周后，该新生儿确诊为HCV感染，有什么治疗方案呢？”于是接着查资料，得到以下答案：
在DAA（直接口服的抗病毒药物）上市前，PR方案（聚乙二醇化干扰素(PegIFN)ɑ联合利巴韦林(RBV)治疗方案）仍是我国现阶段HCV感染者接受抗病毒治疗的主要方案。
2017年4月底，国家食品药品监管总局批准了首个全口服抗丙肝病毒联合治疗方案在中国上市，预示着我国丙肝治疗方案将发生重要改变。DAA药物针对慢性丙肝的治愈率高达95%以上，且疗程短。
儿童的治疗，因儿童感染时间较短，疾病进展缓慢，治疗指征与成人相比更严格，即有明显肝纤维化时开始治疗，目前被批准的儿童抗病毒治疗药物为干抗素（普通和聚乙二醇化干扰素），适合2岁以上的儿童。
在解决新生儿科医师问题，查资料学习过程中不禁又一个问题出来了：“丙肝的传播途径那么多，又具有隐匿性，是不是每个人都需要进行丙肝病毒的早期筛查检测呢？有哪些是高危人群需要筛查呢？”
答案是这样的：
有静脉药瘾史者；
有职业或其他原因（纹身、穿孔、针灸等）所致的针刺伤史者；
有医源性暴露史，包括手术、透析、不洁口腔诊疗操作、器官或组织移植者；
有高危性行为史，如多个性伴、男男同性恋者；
HCV感染者的性伴及家庭成员；
HIV感染者及其性伴；
HCV感染母亲所生的子女；
破损皮肤和黏膜被HCV感染者血液污染者；
有输血或应用血液制品史者（主要是1993年前有过输血或应用血制品者）
1996年前的供血浆者。
输血或应用血制品者；
各种有创导管及其他有创介入诊疗者；
内镜如胃镜、肠镜、气管镜、膀胱镜等检查者；
血液透析人群。
现在，我们知道了重点筛查检测人群，那么什么时候进行检测比较合适呢？
HCV感染高危人群应及早筛查；进行特殊或侵入性医疗操作（包括手术）前；长期注射用药者需要定期筛查；维持性血液透析患者每半年筛查一次，转换血液透析中心或透析过程中出现不明原因ALT升高者应及时筛查； HCV感染母亲分娩的婴儿，应在出生18个月后检测抗-HCV，也可在出生1月后检测HCV RNA；暴露于HCV的人群有医院传播危险的，如医务人员被污染的针具或锐器刺伤，应立即检测抗- HCV,2周一4周检测HCV RNA,12周和24周应检测抗-HCV和肝脏生化；急诊有创检查前，宜立即检测抗-HCV。
所有进行筛查的人群均应检测抗HCV，阳性者再检测HCV RNA以确认现症感染。
实验室检测结果的临床意义
防控防控，重点在防！知道了如何检测、诊断和治疗丙肝，但是我们是否可以采取一定的预防措施，避免感染HCV呢？
但是，目前尚无有效的疫苗预防丙肝，主要采取以下措施：
拒绝毒品，不共用针具静脉注射毒品。
大力倡导无偿献血，杜绝非法采、供血。
避免不必要的注射、输血和使用血液制品；到正规的医疗卫生机构进行注射、输血和使用血液制品，可大大减少感染丙肝病毒的风险。
不与他人共用针具或其他纹身、穿刺工具；不与他人共用剃须刀、牙刷等可能引起出血的个人用品。
遵守性道德，保持单一性伴侣，正确使用安全套。
感染丙肝病毒的妇女在治愈前应避免怀孕；目前没有证据证实母乳喂养可以传播丙肝，但乳头有破损时，要避免母乳喂养。
预防艾滋病的措施也可以有效预防丙肝。
预防母婴传播：HCV RNA阳性女性应检查治疗后再怀孕，对HCV RNA阳性的孕妇，避免羊膜腔穿刺，尽量缩短分娩时间，保证胎盘的完整性，减少新生儿暴露于母血的机会。
对高危人群进行筛查。
通过上述一系列丙肝知识的学习，我明白了该新生儿是通过母婴传播的方式从其母亲处获得的HCV，但是仅仅是抗-HCV阳性还不能确定该新生儿是否已经感染了HCV,需要等到1~2周后检测了血清HCV RNA后才能确诊，如果HCV RNA阳性的话，需要进行传染病报告，治疗的话需要有明显肝纤维化时才开始使用干抗素（普通和聚乙二醇化干扰素）进行治疗，而且需要2岁以上。当我把上述情况反馈给临床的时候，他们都很佩服我，觉得我是无所不知、无所不能的“院感专家”。其实，我并不是无所不知、无所不能，而是秉承着院感人不懂就问、不懂就学的原则，立足本质，服务临床。通过查规范、查指南、查文献资料，不仅及时解决了临床问题，还让我对丙肝有了更深的了解，而您，是否也对丙肝有了一个新的认识？
其实，丙肝是可以治愈的！为什么是全球难题呢，难就难在其有“隐身功能”，不容易被发现，多数是由公众到医院体检或就诊才发现。因此，早检测、早诊断、早治疗是关键。 为了健康，请爱护肝脏！
参考文献
丙型肝炎诊断 WS 213-2018
丙型肝炎防治指南（2015年更新版）
丙型病毒性肝炎筛查及管理 WS/T 453-2014
杨绍基,李兰娟,任红,等.传染病学（第8版）,人民卫生出版社,2016.
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