「搜索及毁灭MRSA政策」之成本效益——源自台湾感控杂志

樵夫

「搜索及毁灭MRSA政策」之成本效益

  编辑部

荷兰及斯堪地那维亚执行了一项成功的「搜索及毁灭政策」(search and destroy policy; S&D)，来对抗医院中地域性的methicillin-resistant Staphylococcus aureus(MRSA)感染。主动筛检病患及工作人员找出移生或感染者，高危险群一律安置于隔离房中直到采检结果排除带原。Nulens等为确立「搜索及毁灭政策」之成本，并了解meticillin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA)之盛行率于何阀值下，才符合成本效益达到盈亏平衡点而进行此研究。研究对象为2000年至2004年所有马斯垂克大学医院住院病患，并于住院时进行病患分类，具有MRSA危险因素的病患立即进行筛检，依据可能移生的危险评估，区分成低危险及高危险二组。高危险群定义：1.入院前半年内，曾于他院住院至少24小时，且有MRSA移生之可能，如刚手术后、皮肤有破损、插管且使用呼吸治疗装备。2.病患曾有MRSA移生及感染病史。于住院时进行筛检且进行预防性隔离，直到结果排除移生或感染，如无法排除则隔离且进行去移生或感染之治疗。低危险群则为：病患于入院前半年内，虽曾于他院住院至少24小时，但在此次住院时无任何MRSA移生之危险因素，此类病患则仅作MRSA筛检。曾接触MRSA阳性个案之病患及工作人员一律进行筛检，工作人员结果如为阳性，则不可直接照顾病患，需使用mupirocin或其它方法去移生治疗,直到培养结果阴性后，才可再负责病患照顾的工作。病患亦进行去移生及隔离直到结果为阴性。若MRSA出现于未曾筛检的病患，则进行隔离照护、所有病患及工作人员皆进行筛检，若出现其它病患有移生情形，则必须关闭病房。

樵夫

此研究乃收集2000年至2004年间所有住院病患之所有相关花费数据。从会计及管理部门的年报中检索出病患的人数、住院期间之所有花费。感染控制单位负责记录MRSA筛检人次、监视及微生物培养人次、隔离人次及天数，微生物培养结果则从微生物室获得，物品供应中心统计抛弃式物品的费用。所有MRSA筛检费用则包括微生物培养、抗生素感受性试验、MRSA及meticillin-susceptible Staphylococcus aureus (MSSA)鉴定、工作人员及病患带原者去移生使用mupirocin之花费，其它则包括使用抗菌性洗手剂、每天更换床单及衣物、严格的个人卫生规范、全身性抗生素治疗等之费用。第二部份则是收集治疗Staphylococcus aureus (S. aureus) 血流感染之费用，包括14天的药物治疗及侦测vancomycin血清浓度。第三部份则包括隔离但无血流感染病患的所有支出，此隔离费用可由平均住院天数、隔离及未隔离人次及以下各费用之组合来估算：(1)隔离房费用(2)抛弃式物品、病患去移生治疗、增加的环境清洁及消毒(3)工作人员增加的花费，包括工作人员分组照顾隔离病患、由感染控制护士使用定时器测量每次照顾MRSA隔离病患所花费时间，从进入病室开始穿戴口罩、隔离衣及手套到出隔离病房止。由每小时的工资乘上护理时数，得到工作人员增加的支出费用。(4)工作人员筛检费用。第四部份则为MRSA血流感染病患所增加的隔离花费，
因为与MSSA血流感染病患比较，显然有着较长的住院天数。

马斯垂克大学医院共700床，每年平均住院人次约22,400，约有246人次属于MRSA高或低移生危险群，高低危险群分别为70及176人次，其中MRSA阳性病患则分别为5及4人次。MRSA带原者隔离天数共333天，每个MRSA阳性个案平均隔离天数4.5天。每位移生病患增加隔离费用2,313欧元，每位血流感染病患增加隔离费用6,372欧元。每年平均约有59人次为S. aureus血流感染个案，58.6人次为MSSA、0.4人次为MRSA，此医院MRSA血流感染个案盛行率约0.7%。一般病患平均住院天数8.9天，而S. aureus血流感染个案平均住院天数则为39.9天，有显着差异。MRSA移生或感染病患每天增加隔离花费406欧元，包括隔离措施24欧元、增加的工作人力花费289欧元、抛弃式物品每天52欧元、环境清洁41欧元。每年MRSA采检费用，阳性及阴性分别约10及78欧元，带原者及S. aureus血流感染治疗药费约346欧元，因极少数病患变成MRSA血流感染(年平均少于1人次)，无法得知增加的住院天数，但由其它文献得知，MRSA增加的住院天数为10天，依此预估，则每位MRSA感染病患增加费用为6,372欧元。此研究期间，MRSA或MSSA血流感染每年住院花费分别为29,315欧元及24,047欧元，相关的花费主要用于隔离措施，因此在照顾MRSA及MSSA血流感染病患的花费上，每位病患约相差6,086欧元。参考其它各项研究调查所使用的计算方式，MRSA及MSSA感染病患费用相差约2,500至3,700欧元，而MRSA及MSSA血流感染病患费用相差则约6,900欧元。可由MRSA与MSSA感染比例的改变来预估MRSA血流感染的费用，当MRSA与MSSA感染比例增加时，治疗S. aureus血流感染的费用亦相对增加。当其比例为10/90或更高时，治疗费用即会超过此S&D政策之成本。因此8%的盛行率被认为是盈亏的平衡点。

樵夫

事先进行MRSA筛检及隔离危险群病患是昂贵的，2005年Wernitz 等搜集长达19个月选择性筛检研究数据，显示出执行筛检政策，在原本预期可能得到MRSA感染病患中，约有48%病患并未发生感染，且每年可节省约10万欧元。若无预防性的措施，医院中地域性MRSA的流行，则可能经由工作人员及病患间传播。另一方面，隔离高危险群及移生病患，如同筛检曾和指标个案接触过的病患一样，可维持地方性低盛行率。选择性的MRSA病患筛检，和全院性的筛检政策一样有效且更便宜。而MRSA危险群的减少归功于严格把关各医院间病患的流动。经由测量MRSA移生隔离病患的照护时数，则可更正确预估出额外的花费。

Rubinovitch等建议已有地域性MRSA流行的医院，唯有进行筛检高危险群计划，并及早执行接触隔离，才是成功的关键。马斯垂克大学医院每年为了MRSA之事先预防措施，花约1,383,200欧元，而此政策将MRSA的盛行率控制在1%以下，被视为具有成本效益，且到目前为止被认为是最好的选择方案。即使MRSA的盛行率达到8%，由成本观点来看，此S&D政策仍是适当的选择。

樵夫

[译者评]MRSA在国内已经成为各大医院相当头痛及困扰的问题，国外极多文献讨论MRSA筛检之成本效益，认为深具可行性且符合经济效益。根据Kanerva等在芬兰一家大型医院的调查显示，流行期长达14个月的MRSA群突发增加支出约38万欧元，其中70%用于筛检、25%用于隔离措施，用于治疗感染个案上则约16,000欧元，医院因关闭病房减少收入高达183万欧元。而Vriens等曾收集并计算荷兰Utreche大学学中心长达10年的S&D政策中，所有筛检、监测等相关成本费用，结果显示执行严格的S&D政策，是具有经济效益的。美国CDC 2006年「多重抗药性菌种处理指引」中，亦对高危险群病患采取主动监测采检政策(active surveillance cultures; ASC)，针对采检对象、部位及时间都有明确的建议。Safdar 等针对烫伤病房MRSA群突发事件处理之隔离防护措施，更明白指出，仅执行病患隔离及去移生治疗仍无法避免流行扩大，确实作好严格的接触隔离防护后才有效成功遏止群突发。国内外相关指引虽诸多建议，然医院基于成本考虑，无法执行ASC或S&D政策，临床照护单位更基于人力无法确实执行病患集中隔离及固定人员照顾等，最重要的洗手也因为遵从性不佳，因此无法成功消灭群聚事件，而形成地域性的流行，埋下日后引发大流行的种子。如何进行成本效益之相关研究，提出确实可行且符合成本效益的指引，提供主管机关
及各医院参考，将是未来努力的方向。[行政院卫生署桃园医院 黄婉莹摘评]

樵夫

参考文献

1.Nulens E, Broex E, Ament A, et al: Cost of the meticillin-resistant Staphylococcus aureus search and destroy policy in a Dutch university hospital. Journal of Hospital Infection 2008;68:301-7.

2.Vriens M, Blok H, Fluit A, et al: Costs associated with a strict policy to eradicate methicillin-resistant Staphylococcus aureus in a Dutch university medical center: a 10 year survey. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2002;21:782-6.

3.Wernitz MH, Keck S, Swidsinski S, et al: Cost analysis of a hospital-wide selective screening programme for methicillin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA) carriers in the context of diagnosis related groups. Clin Microbiol Infect 2005;11:466-71.

4.Rubinovitch B, Pittet D: Screening for methicill-in-resistant Staphylococcus aureus in the endemic hospital: what have we learned? J Hosp Infection 2001;47:9-18.

5.Abramson MA, Sexton DJ: Nosocomial methicillin-resistant and methicillin-susceptible Staphylococcus aureus primary bacteremia: at what costs? Infect Control Hosp Epidemiol 1999;20:408-411.

6.Kanerva M, Blom U M, Tuominen, et al: Costs of an outbreak of meticillin-resistant Staphylococcus aureus. Journal of Hospital Infection 2007;66:22-8.

7.CDC Management of Multidrug-Resistant Organisms In Healthcare Settings, US, 2006.

8.Safdar N, Marx J, Meyer NA, et al: Effectiveness preemptive barrier precautions in controlling nosocomial colonization and infection by methicillin-resistant Staphylococcus aureus in a burn unit Am J Infect Control 2006;34: 476-83

小芽儿

学习了，感谢create_qiao! 辛苦了! {:3_230:}

thornbird

哪些指标可以很好的反映MRSA控制成效？看到的有new MRSA/100 admission ；new MRSA/1000住院日......感到很迷茫

樵夫

“new MRSA/100 admission ；new MRSA/1000住院日”都是很好的指标呀，其实我觉得医院感染中MRSA的分离率也能很好的反映MRSA的控制成效