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吸入性肺炎：真的无法避免吗？
2018-05-10 来源：医脉通
吸入性肺炎是重症病房发病率较高的疾病，是否可以预防呢？5月4日下午，在2018年中国脑卒中大会的脑血管病再发防治策略论坛上，中国科学技术大学附属第一医院安徽省立医院的王锦权教授带来了《吸入性肺炎：真的无法避免吗》精彩报告，以下是主要内容。
一、概念
吸入性肺炎（AP）是指口咽部的分泌物或胃内容物被吸入下呼吸道后，所导致的肺部炎症。
其包括吸入食物、胃内容物以及其他刺激性液体和碳氢化合物后，引起的化学性肺炎；以及误吸口咽部的定植菌引起的感染性AP。严重者可发生呼吸衰竭或ARDS。
二、流行病学
吸入性肺炎占社区获得性肺炎的5%~15%，护理院获得性肺炎的18%。
吸入性肺炎为神经科疾病所致吞咽困难患者病死的最常见原因，全美每年约死亡300,000~6000,000人。脑基底节区梗死的老年人患病率高达60%~90%，病死率达40%~60%。老年人吸入性肺炎的发病率逐年增加，医院获得性吸入性肺炎病死率达20%~65%。
AP发生率15.9%，患者入住ICU率37.5%。在院死亡率7.5%；大脑中动脉梗塞患者发生率最高。AP和高龄、高血压、心脏超声异常和改良的Rankin评分（mRS）密切相关。因此，对急性脑血管病患者，从住院的第一天预防，可以降低AP的发生率。
三、易导致吸入性肺炎的基础疾病
➤神经系统疾病：脑血管疾病、路脑神经病变、巴金森氏病、老年痴呆、意识障碍等。
➤长期卧床
➤口腔疾病：人工假牙、口腔干燥、口腔肿瘤
➤胃食管疾病：食管憩室、食管运动功能障碍、食管肿瘤、胃食管反流、胃切除术后
➤医源性因素：镇静剂或安眠药的过量使用、引起口干的药物使用、不适当的鼻饲管的应用等
卒中相关性肺炎
原无肺部感染的脑卒中患者所罹患的感染性肺实质（含肺泡壁，即广义上的肺间质）炎症。其发病群体为卒中患者，和卒中后机体的功能障碍有极为密切的关系：如卒中后脑损伤所致免疫功能降低；意识和/或吞咽障碍所致误吸等。
疾病特点
发病群体为脑卒中患者；脑卒中后脑损伤所致免疫功能降低；意识和/或吞咽障碍所致误吸；多种细菌混合感染多见，厌氧菌占一定比例；而且疾病过程中病原体往往多变，病原学检查难度较大，易出现多重耐药菌；病情迁延、易反复，预后差。
四、吸入性肺炎的常见危险因素
➤吞咽因素：10%的50岁以上人主诉吞咽困难。老年人口咽/食管功能紊乱。
➤咳嗽反射减弱：咳嗽反射随年龄增长而逐渐下降。
➤胃食管反流：易造成误吸。
➤口咽定植菌的负荷量大：严重合并症、日常生活活动能力下降、营养不良、鼻饲等会影响口咽细菌定植。
➤机体防御机制下降：呼吸道防御机制、特异性和非特异性细胞和体液免疫机制，对防治微量吸入后感染有重要意义。
➤气管插管拔出后和上气道塌陷：呼吸道局部防御功能减弱。
吸入性肺炎的当前误区
不知道吸入性肺炎很常见；不能鉴别吸入性化学性肺炎和吸入性细菌性肺炎；倾向于认为所有误吸的肺部并发症都是感染性的；无法识别吸入性感染性肺炎的病原谱；误解必须目睹误吸才能建立诊断。
五、诊断
常见体征
两肺可闻及湿啰音，可伴有哮鸣音，有时可有局限性肺实变体征；严重者可发生ARDS。
辅助检查
血常规：白细胞增多，中性粒细胞增加；重度感染时反有下降。
影像学表现
误吸后1~2小时出现两肺散在不规则片状、边缘模糊阴影，常见于中下肺野，右肺多见。
发生肺水肿出现片状、云絮状阴影融合呈大片状、从两肺门向外扩散，以两肺中内带为明显，与心源性急性肺水肿的X线表现相似，但心脏大小和外形正常，无肺静脉高压征象。
卧位患者发生AP，最常见部位是上叶后段、下叶背段。半卧位或坐位患者的AP，最常见部位是下叶肺底段。
如果AP得不到积极有效的治疗，可能在肺内形成空洞或脓肿。
注意：不一定非得有误吸的证据才考虑吸入性肺炎诊断。即误吸不一定有明确的临床症状，如咳嗽、咳痰、呕吐等。
实际上，“沉默性”误吸并不少见，即便是正常人。急性脑卒中患者中，约有2%~25%存在“沉默性”误吸。
六、预防措施
积极防治脑卒中，延缓老年人卧床不起的发展，慎用镇静、抗精神病药物，对减少老年卧床不起患者发生吸入性肺炎有重要意义。
药物预防
➤辣椒素：可改善吞咽反射，有助于预防AP。
➤叶酸：对于叶酸缺乏者，补充叶酸是一种预防措施。
➤茶碱：可使吞咽反射的潜伏期明显改善。
➤ACEI：增加咳嗽反射及吞咽反射的敏感性。
康复训练
➤管饲饮食
➤正确的鼻饲，是减少误吸的重要方法之一。
➤每次管饲前回抽胃液，确保饲管位置正确；并听肠鸣音，判定胃肠蠕动情况；
➤管饲前，将患者的床头35~40°，每次管饲150~300 ml，保持床头太高1~2 h，以防反流；
➤管饲前予以翻身、叩背、彻底吸尽痰液，管饲后30 min内尽量避免深部吸痰。
七、吸入性肺炎的治疗
一般性措施
➤ 防止食物或胃内容物吸入
➤ 迅速弄清并去除病因
➤ 通畅气道，纠正缺氧
➤ 纠正血容量不足
➤ 试用糖皮质激素，有人认为在误吸12小时内使用大剂量糖皮质激素3~4天，有利于肺炎吸收
抗感染治疗
早期、有效的抗菌治疗。
注意：应该区别化学刺激性吸入性肺炎和感染性吸入性肺炎。前者一般来说应用抗菌药物并无必要；而恰当地应用抗菌药物是治疗感染性吸入性肺炎的重要环节。
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发表于 2018-5-14 04:58
发表于 2018-5-14 07:48
