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发表于 2007-9-17 16:34:40
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IP:河南郑州
述——胃腔定植菌在昏迷患者肺炎发病中的作用 (转载重症医学网)
目前院内感染性肺炎（nosocomial pneumonia，NP）已成为住院重症患者重要的死亡原因之一。同时院内感染性肺炎将使病人在重症监护室（intensive care unit,ICU）的时间由6.1天延长至10.5天，同时也增加了患者费用和死亡率，给家庭和社会造成沉重的经济负担。
1概述
Rello和Diaz报道细菌主要通过以下几种途径进入下呼吸道引起肺炎：接触传播，血源性传播，吸入。接触传播和血源性传播途径极为少见，因此通常认为口咽部定植菌吸入是NP最主要的途径。但对口咽部定植菌的来源不甚了解。以往认为医院环境等外界为其来源，但采取切断外源性传播或单纯口腔内涂布抗生素的措施并不能根本降低NP发生率。有研究发现，22%的危重患者住院前已有口咽部革兰阴性杆菌定植，提示自身菌群是其重要来源。近年来国外研究显示：胃腔内细菌的逆向定植可能是口咽部致病菌定植的重要途径，从而形成由胃腔→口咽部→呼吸道的定植次序并导致肺炎。
2胃腔定植菌
胃液是一种PH为0.9-1.5的无色液体，在此浓度下胃酸有潜在的杀菌能力，很少有细菌能在胃液PH小于2的情况下生存，但当胃液PH大于4时，细菌等病原微生物可大量生长。一些疾病如脑外伤患者为预防上消化道应激性溃疡的发生，通常使用制酸剂、H2受体拮抗剂和质子泵抑制剂，均可造成胃液酸度降低，PH值升高。这些药物主要是中和胃酸，抑制胃酸的分泌，减轻H+对胃粘膜的损害，但与此同时又引起胃内环境碱化，导致胃酸杀菌能力减弱。胃腔定植菌以革兰氏阴性菌（Gram-negative bacteria,GNB）为主，含有大量耐药率高的阴沟肠杆菌、大肠杆菌、铜绿假单饱菌等致NP病原菌。80年代以来GNB已经成为院内感染性肺炎最常见的病原菌，主要包括肠杆菌科细菌和非发酵菌。肠杆菌科细菌多源自胃腔，非发酵菌（如铜绿假单饱菌，鲍曼不动杆菌等）正常情况下，在胃腔罕有发现，多源自周围环境，但无论是内源性细菌，还是外源性细菌，若胃液酸度改变，胃腔将成为这些细菌的储存库。国外文献报道NP发病率直接与胃腔GNB定植率相关，推测胃腔可能是内源性感染菌的主要来源。
3国外对胃腔→口咽部→呼吸道感染途径的研究现状
国外曾有人用放射性标记物经胃管注入胃内，随后在X线下观察并取样，证明70%病人在咽部，40%病人在肺内有放射性物质出现。另外，有研究发现，使用葡萄糖氧化酶试纸测定支气管分泌物中糖的含量变化，升高达1.1mmol/L以上即为阳性。也可通过向胃管内注入食用蓝染料，观察支气管分泌物颜色，也是有效方法，虽不如葡萄糖氧化酶法敏感，但均出现较高的阳性结果。Zillich报道用使用1号食用蓝染料时由于没有控制剂量，病人出现皮肤变色，目前美国国家科学院建议对重症患者放弃这种实验。也有人在营养液中添加放射性物质如锝、铬等，通过定时扫描病人肺或肺内分泌物方法确定是否发生胃内容物逆行入支气管及肺部。
大多数文献对院内感染的同源性分析多限于表型鉴定，如细菌形态，生化反应，血清学特点，耐药谱等。这些鉴定虽很重要，但相对肤浅，只能达到型或亚型的水平。目前认为在表型特征一致的情况下，尚须从基因结构上分析。近来，Rabitsch通过随机引物-PCR技术，发现呼吸系统和胃内容物交叉感染病例中分离出具有相同基因结构的病原菌，具有快速、简捷、高效的特点，甚至可以区分一个碱基的差别，是一种新型遗传标记检测技术，其结果更加准确、可靠。
胃腔内细菌定植，第一步是粘附。因电荷依赖性，随着PH值升高，细菌粘附性增加，而宿主免疫防御机制损害，如创伤、手术、使用激素等情况下，细菌逃避清除，为粘附提供条件，也会增加定植。另外，细菌菌群之间有着竞争空间位置，争夺营养物质等相互制约的关系。正常人胃肠道内存在高比例厌氧菌抑制细菌生长，危重病人，预防性使用多种广谱抗菌药物，尤其是抗厌氧菌药物，因杀灭敏感非致病的正常菌群，耐药致病菌或条件致病菌大量繁殖，造成胃腔、口咽部定植均增高。
关于胃腔→口咽部→呼吸道感染的发生原因，近来研究认为主要是胃内容物返流经咽误吸入肺所致。在危重病人和老年人这种作用尤为突出，加之胃排空延迟以及长期放置胃管，刺激咽部，极易引起返流，将胃内细菌带至咽部进入下呼吸道引起肺部感染。此外，下食管括约肌的持久松弛，使胃内细菌可沿胃管臂逆行上行至咽部，再进入下呼吸道。当然，患者经历重大创伤、手术，昏迷，气管插管，神经肌肉性疾病，颅内高压，缺乏口腔护理，消化道解剖结构异常，都是可能的原因。鼻饲饮食患者，置胃管是造成胃内容物返流的一个重要原因。①胃管的使用破坏了食管上、下括约肌解剖结构的完整性。②胃管是下食管括约肌持续松弛。③胃管的长期刺激降低了吞咽反射的敏感性。目前院内感染性肺炎与鼻饲饮食的关系成为研究的热点之一。研究表明：长时间的鼻饲饮食增加了肺部并发症和死亡率。其他如胃管尺寸大并不影响胃食管返流及误吸的发生率。口腔护理可以从中间环节切断由胃腔→口咽部→呼吸道的传播途径，Yoneyama研究显示口腔护理组与对照组相比肺炎发生率降低60%。另外，减少胃残余量的方法也可以减少返流，有些药物如灭吐灵等可以促进胃排空，减少误吸的发生。Yavagal报告置胃管24小时以上的病人每隔8h给予灭吐灵或安慰剂1次，结果发现灭吐灵可延缓误吸的发生时间，灭吐灵组发生肺炎时间平均比对照组延迟。Altmayer认为，灭吐灵的中枢性多巴胺阻滞特性对于创伤性中枢神经系统的作用，疗效更好，它可增加胃蠕动，减少误吸的发生。 Adnety研究了昏迷病人的体位与院内感染性肺炎的关系，得出俯卧位病人发生吸入性肺炎的概率比左侧卧位和仰卧位病人低，而半卧位与俯卧位的发病率相似，但是其效果需要进一步的研究加以证实。很多临床医护人员认为，在喂养时最好抬高床头30-45。，这也符合颅脑外伤患者降低颅内高压的体位，可以利用引力作用减少胃返流，还可使口咽部的分泌物向咽部聚积，以刺激吞咽，减少口咽部感染机会。
总之，尽管传统观点认为，院内感染性肺炎的发生主要是空气污染、医院性操作的结果，但国外很多研究已经证实由胃腔→口咽部→呼吸道感染途径的存在，且占有一定比例，不容忽视。此外，危重患者胃液PH值的变化等其他因素在此感染途径中存在重要的作用，NP的发生是多因素共同作用的结果[26,27]。提醒我们在处理一些病人如脑外伤等病人中，治疗合理，预防措施得当，使之取得良好的效果以避免并发症的出现
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