作者：黄浙勇 复旦大学附属中山医院心内科
支架感染是一种罕见、严重的并发症。早在1987年冠脉支架开始临床应用，直至1993年首例支架感染才被报道[1]，迄今累计报道仅30例左右。但一旦发生，其后果是灾难性的。 支架感染的临床特征是发热伴胸痛发作[2, 3]。因此，支架置入患者出现不可解释的发热和胸痛，均应想到支架感染的可能性。 2000年Dieter[4]曾提出支架感染诊断标准，可能诊断至少符合3项： ①4周内支架置入史； ②同一动脉鞘内反复多次操作史； ③不明原因发热和白细胞增多； ④急性冠脉综合征； ⑤菌血症； ⑥影像学发现冠状动脉瘤或假性动脉瘤。
确诊条件：外科活检发现脓肿或炎性包块。 一旦怀疑支架感染： （1）立即抽血进行细菌培养，并进行广谱抗生素治疗。金黄色葡萄球菌（简称金葡菌）为最常见的病原菌，因此抗菌治疗应覆盖耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌（MSSA）和革兰氏阴性菌。抗生素需要静脉用药，疗程4周以上，尤其是未切除支架者需要更长时间。 （2）尽快进行冠脉造影/CT血管成像（CTA）、心脏超声检查。血培养阳性并不能明确感染部位，因此需要影像学检查。冠脉造影/CTA检测冠状动脉瘤或假性动脉瘤远优于心脏超声（经胸或经食道超声心动图），但后者能发现穿孔、破裂等严重并发症并排除感染性心内膜炎。 一旦发现严重并发症，尽快外科手术治疗。手术时尽量切除支架感染源。 冠脉支架感染兼具异物感染和感染性心内膜炎的特点。借鉴异物感染或骨科植入物感染的经验，异物感染发现越早，抗生素治疗越奏效。Elieson等[2]认为，早发支架感染（支架植入<10 天）抗生素药物治疗可能有效，晚发支架感染（支架植入≥10天）常需要在外科处理基础上行抗菌治疗。事实上，支架感染大多为早期感染，PCI后2～4周发病[5]。晚期感染仅有2例个案，均为PCI术后3年发病[3, 6]。 【病例1】[2]
66岁女性，急性下壁心肌梗死，于右冠中段串联置入2枚药物支架和1枚裸支架，过程艰难耗时较长。 术后第二天，右前臂置入静脉鞘管部位肿胀，拔除鞘管。 第4天，红斑和皮下瘀斑扩展到上臂，未重视，术后第5天出院。住院期间一直使用环丙沙星口服治疗尿路感染。 出院后症状加重，出院后12天（即PCI后17天）再次入院，主诉全身乏力3天，寒战发热1天，胸痛1天。 体温 37.2℃，余体检无殊。心电图只显示非特异性ST-T 轻微改变。白细胞升高17100 /mm3，肌酐升高3.9 mg/dL，胸片心影增大，肺部无殊。血培养18小时MRSA阳性。食道超声除极少量心包积液外无特殊发现。颈部、胸腹、盆腔CT平扫除少量心包积液外无殊。予抗生素治疗，但患者血培养持续阳性，病情恶化。 入院第3天，闻及心包摩擦音。 入院第5天（PCI后22天），心跳骤停死亡。 尸检发现死因为右室坏死破裂导致心包填塞，另外，3.5×1.5 cm脓肿包裹右冠支架，支架血管腔被脓性物质充填堵塞。心肌内大量革兰氏阳性球菌浸润，组织培养证实为MRSA[2]。
【病例2】[3]
62岁高血压男性患者，3年前因非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）于前降支近段置入Taxus 3.0×20 mm支架（图1A），此次因不稳定性心绞痛入院。心电图和心肌标志物正常。 入院8天后，出现胸痛和发热，伴一过性前壁ST段抬高。紧急造影示原支架近端瘤样扩张（图1B）。 鉴于患者血流正常，胸痛自行缓解，心脏超声未见室壁活动异常，予双联抗血小板和抗生素治疗。患者多次血培养金葡菌阳性，对氟氯西林敏感。 患者持续高热，数小时后患者再发胸痛和ST段抬高，出现血压降低，床旁心脏超声发现心包积液。再次行紧急造影证实前降支瘤样扩张破裂（图1C）。 紧急外科手术，暴露前降支（图2A），切除病变节段（包括支架）（图2B-D）)，左乳内动脉-左前降支（LIMA-LAD）搭桥。术后心脏超声发现前壁收缩活动减弱。 组织培养证实金葡菌感染，对氟氯西林敏感。予静脉氟氯西林 2 g /4 h，口服夫西地酸500 mg tid，完成6周抗生素治疗后顺利康复出院。
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