医院感染病例到底由谁来确诊?
整理：陈亚男（江苏省连云港市第一人民医院）
审核：刘聚源（北京医院）
【编者按】医院感染是伴随着医学的产生而产生，并随着医疗机构与医学技术的发展以及疾病谱变化而不断变化。各级卫生行政部门把医院感染的发生率、控制医院感染的各项措施、评价指标等列入医院分级管理的标准中，对加强医院感染的管理、控制医院感染聚集性或暴发事件起到了重要的作用。虽然《医院感染诊断标准（试行）》（卫医发[2001]2号）对医院感染的定义进行了表述，但对于医院感染病例的确诊到底应当由谁负责却并无结论，是临床医生？还是院感专职人员？这不仅是两个确诊主体之争，更是两种工作模式之辩。下面，笔者便带领大家走进本期辩论赛——“医院感染病例应由感控专职人员还是临床医生进行确诊”。
正方论点医院感染病例应由感控专职人员进行确诊观点一：规范、指南等支持专职人员确诊
其一，《医院感染管理办法》第二章第八条：“医院感染管理部门、分管部门及医院感染专职人员具体负责医院感染预防与控制方面的管理和业务工作”。主要职责之一是“对医院感染及其相关危险因素 进行监测、分析和反馈，针对问题提出控制措施并指导实施。”这说明医院感染管理部门及专职人员是院内医院感染管理的制度掌控者和指导者，而无论制度的制定还是防控工作的指导必然依赖准确的监测数据，院感病例的确诊作为院感工作的重要部分自然也在其中。
其二，《医院感染暴发控制指南》4.3亦指出：医疗机构应建立医院感染管理部门牵头、多部门协作的医院感染暴发管理工作机制。而在调查环节，第一步即是开展流行病学调查，需要在了解包括可疑感染源、可疑感染病原体、可疑传播方式或途径等信息并分析聚集性病例的发病特点，然后才是结合病例的临床症状、体征及实验室检查，核实病例诊断。院感专职人员根据预警信息，监测院感病例，由其确诊院感病例便于及时获取相关信息，有利于发现医院感染疑似暴发并及时采取干预措施。
观点二：感控专职人员确诊更具优势
从工作性质而言，医院感染监测工作是院感防控工作的重要保障，而院感病例的诊断是院感监测工作中一项非常重要的内容。专职人员在上岗需接受岗前培训，其中医院感染诊断的培训更是必备内容，且每年各级各类的继续教育中，对医院感染诊断的学习也不断巩固，加之日常工作中的频繁使用，积累了丰富的经验；相对之，临床医生从事工作更倾向于治疗，其关注的重点是诊断患者是否感染，而非院内还是院外，且我国医疗行业普遍存在的人力资源短缺问题，大部分临床医生处于超负荷工作，无暇认真研究《医院感染诊断标准》，相较之，感控专职人员对院感病例的确诊更有优势。
观点三：临床医生确诊院感病例缺乏监督，不利于院感质控
《医院感染管理质量控制指标》（国卫办医函〔2015〕252号）中列出13项质控指标，其中，漏报率和感染发病率的主体均为临床医生（《医院感染监测数据集》中对上述指标的主体有明确界定），若由临床医生确诊院感病例，则演变为两者主体一致，不利于开展质控工作。且多篇文献报道，加强干预措施或采用信息化手段可降低医院感染的漏报、错报，对医院感染控制有利，这充分说明临床医师在对医院感染诊断标准的掌握及重视程度上仍然存在不足，若由其完成院感病例的确诊工作，则院感科之监管职能将大大削弱，不利于医院感染的防控工作。
观点四：临床医生的避险心理将影响院感病例确诊
在日益严峻的医患关系大环境下，临床医护人员从自我“保护”的角度，本能会对自己治下患者发生的院内感染产生抗拒心态，从而不愿对发生的医院感染病例进行确诊，该现象特别在骨科、眼科、神经外科等术后感染可致严重后果的科室表现突出；其次，临床医生往往会考虑到医院考核、医术面子等方面的因素，不愿意确诊医院感染病例，或找客观因素等，从而导致院感病例的漏诊漏报，进而增加医院感染暴发的风险。为避免上述不规范行为，应由感控专职人员对院感病例进行确诊。
反方论点医院感染病例应由临床医生进行确诊观点一：规范篇
《关于印发住院病案首页数据填写治疗规范（暂行）》和住院病案首页数据质量管理与控制指标（2016版）》第二十四条临床医师应当按照本规范要求填写诊断及手术操作等诊疗信息，并对填写内容负责。《住院病历书写规范》规定：出院诊断必须由主治医师所作的最后诊断，因为院感诊断要写入出院诊断里，所以院感诊断必须由临床医师（主管医师）确诊。在2009年《医院感染监测规范》附录B中：B3.1 临床科室医生要及时报告医院感染病例。由此可见报告之前需要先确诊是否符合上报的定义，然后才能上报。
观点二：职责、资质篇
《医院工作制度与人员岗位职责》（人民卫生出版社）主诊医师负责制度中规定：医疗小组由具备副主任医师职称人员负责，担任主诊医师，带领由若干名下级医师组成的医疗小组，对其所管理的病人负责，包括对病人的门诊、入院、检查、诊断、治疗、出院后复诊整个过程。《全国员工作条例》（1982年1月12日，卫生部）第八条 认真做好住院病人的诊疗工作，对住院病人应有固定的医师负责，实行住院医师、主诊医师、主任医师（科主任）三级负责制，及时作出正确的诊断和治疗，由此见，医院感染病例应由临床医生（患者的主管医生）确诊。
临床医生具有执业医师资格证，具有判断医院感染病例的能力和资质，感控专职人员由护理、公卫、临床医学、检验等人员组成，有调查数据显示，专职人员中护理占57.4%，公卫占9.7%，检验占8.8%，其他站1.9%，临床医学仅占22.2%，由于所学专业不同，除临床医学外很大一部分人没有确诊医院感染病例的资质和权利（数据来源文献：医院感染控制专职人员培养模式探讨，《现代医院管理》2012年12月第10卷第6期）
观点三：文献篇
文献来源：马文晖，王力红等.《医院感染病例监测的闭环管理》，中华医院感染学杂志2015年第25卷第11期。
文献报道：通过将医院各个信息系统的信息进行整合，在实时监控系统的使用过程中，进一步强调临床医师作为医院感染诊断的主体地位，医院感染管理专职人员督导临床医师及时正确地处理系统推送的医院感染报警信息，及时诊断医院感染，最后由医院感染管理专职人员进行核实医院感染系统填报和首页填报，从中可看出，不论是传统的监测方法还是信息监控系统，均以临床医师诊断医院感染为主体地位，提升了临床医师对医院感染工作的认同感，提高工作效率。
观点四：天时地利人和篇
天时：临床医生24小时在病房上班，医生在第一时间了解患者情况，第一时间判断是否为院感并进行感染诊断。院感科大多为行政班。
地利：临床医生能及时从科室到患者身边了解最新症状，以便做出正确诊断。
人和：临床医生由护士、患者、家属、辅助科室（危急值报告）、上级医生查房、科室讨论、专家会诊、医务科、院感科的相关支持，更利于医院感染的确诊。
小结
历时10天，SIFIC2016年末的最后一辩在经历了辩题投票、破题立论、攻辩及自由辩和总结陈词等诸多环节及20位正反方选手的唇枪舌剑、你来我往后落下帷幕，不知道小伙伴们自己心中的选择又是什么呢？相信不论支持哪一方观点，亦不论两种模式的优劣，根本目的都是互通的，即及时、准确地识别院内感染的发生，采取干预措施，保障医疗质量与安全。
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发表于 2018-4-27 19:05:13
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