投票啦！2018年第一期“目标性监测报告交流、评比活动”之优秀手卫生监测报告投票贴

荷儿

SIFIC论坛“目标性监测报告交流、评比活动”于四月初拉开帷幕，第一期活动主题为“手卫生监测”，虽然开局有点惨淡，但仍有四位老师积极参加了我们的活动，在此表示衷心的感谢！按照活动计划，投稿期结束后，“小点点”和“草莓小花朵”两位版主对四篇参赛作品给与了专业点评，4月27日——5月1日为论坛会员投票评优时间，请广大会员结合四篇稿件内容和专家评语投出宝贵的一票。我们会根据票数综合作者意愿选择整理一篇向SIFIC官微推送。期待下一期有更多的会员们参加活动，我们会继续努力的。或者你们希望看到什么、分享什么目标性监测项目，也欢迎跟帖回复哦！附：四篇参赛作品与点评
1.手卫生监测上半年分析（lisa天使）
2017年1月1日-6月30日院感科对全院科室的手卫生执行情况进行监测，以暗访形式进行。依据《手卫生监测方案》进行。
    现场抽取各科室日常手卫生监测数据，科室认为监测比较符合实际的进行统计如下：
图1:2017年上半年科室手卫生抽检依从率监测：
手卫生依从率从年初1月份的19.9%上升到33.00%。各科室主任、护士长做了大量的管理工作，使手卫生依从率有了一定的提高。
图2：手消液使用情况进行监测:
从以上监测分析，手消液的使用量同比和环比均有不同程度的提升，科室的手卫生监测也与以往更加贴近实际，更具有可操作性。但是还有个别科室对手卫生监测认识不足，来源认识不够，在操作中没有按照要求进行监测，导致监测与实际工作不相符。对本科室的手卫生工作不能做到很好的认识。
通过加强对手卫生现场监测频率，手卫生依从率从年初1月份的19.9%上升到33.00%。各科室主任、护士长做了大量的管理工作，使手卫生依从率有了一定的提高。每次抽检后均有科室护士长现场签字，对自己本科室依从率有了明确的认识。洗手依从率提高明显。究其原因在于：个别医护人员对手消液长期使用有恐惧心理，担心会损伤皮肤；个别医护人员对现在使用的手消液过敏，因此不愿意使用。
从手卫生时机的同比和环比看，洗手的正确性还有待提高，从洗手时机上看，医务人员对洗手认知程度有了明显的提高，但是还需更加不断的努力，任务还很艰巨。
适逢国家卫计委提出《清洁的手，呵护健康（2015-2018年）》专项工作指导方案的契机，我们距离第一年的目标还有很大差距：
第一年（2015.07—2016.06）
1.手卫生设施设置和用品配置合格率≥50%，重点部门手卫生设施设置和用品配置合格率≥75%；
2.医疗卫生机构中医务人员手卫生培训覆盖率≥80%；手卫生知识知晓率≥70%；
3.医务人员手卫生依从率≥40%，手卫生正确率≥60%；
4.医疗卫生机构结合本单位业务工作实际，开展医院感染、医院感染暴发和多重耐药菌感染发生率等相关监测；
制定现阶段我院的目标：
1.手卫生设施设置和用品配置合格率≥50%，重点部门手卫生设施设置和用品配置合格率≥75%；
2.医疗卫生机构中医务人员手卫生培训覆盖率≥80%；手卫生知识知晓率≥70%；
3.医务人员手卫生依从率≥20%，手卫生正确率≥20%；
存在问题：
1、临床科室洗手液每床日使用量还没有达到国家标准。
2、医务人员勤洗手和正确洗手习惯还没有养成，还需科室加强监督检查。提高习惯养成。
整改措施：
1、洗手液达标是一个不断改进工作过程，是医务人员自觉遵守操作规范的一个漫长过程，因此，在洗手液达标量的设置上采用PDCA循环改进的过程，使科室洗手逐渐规范化，提高洗手依从性。另外，医务人员勤洗手和正确洗手的习惯养成也不是一朝一夕的，需要科室、医院和各职能部门共同努力，提醒，再提醒使医务人员能够有这个思想意识，从而才能达到提高手卫生依从性和正确性。
2、科室加强阶段培训，院感科加强考核，适当时机计入科室成绩。
3、建议医院配置干手纸用于洗手后干手用。
4、建议医院配置多层次。多品种速干手消液，供临床医务人员选用，只有适合医务人员的手消液才能更加让医务人员自愿使用。
专家点评：
优点：

1.交代了监测时间、方法、监测范围、监测的依据（规范要求--不低于6个月）  

2.能对手卫生的依从性及手消使用量进行监测，且监测较连贯。

3.手消使用量能够做到同比与环比。有比较完整的监测数据与同期对比分析
4.有原因分析、及整改措施与目标。

存在不足：

1.没有本院基础数据，目标性监测是一个过程干预的监测，无基础数据，无法对干预效果进行对比。  

2.科室同比分析数据不明晰，对科室反馈时达不到预期效果。
3.原因分析不足，目标设置与监测数据对比未体现。
4.报告的格式不规范。建议将报告分为四部分：第一部分为监测时间（有）、监测方法（有但不全面，应包含监测人群、范围）、计算方式（依从率及手消使用量）等，第二部分为结果，第三部分为分析，第四部分为不足及根据此次监测结果下一步工作重点之类。
5.监测结果不全面。①只监测了普通科室手卫生依从性，监测人群过窄，未覆盖医技、重点部门、重症等科室；②未进行手卫生正确性及知晓情况的监测；③未针对不同人群、不同指征进行分析。如医生、护士、学生、保洁以及观察过程中的医技、会诊及行政督导人员手卫生执行情况。另5个指征每个的数据结果是什么样的，哪个更需注意之类的；④临床科室一级质控监测的手卫生情况虽然水，建议也能提一下，否则这项工作更不好开展。      
2.手卫生监测报告（x510512）

四、手卫生用品使用情况：

   本季度领取速干手消毒剂107136 ml，实际床位占用数         42105 每天每床使用速干手消毒剂为 2.54   ml，较去年同期（2.99 ml）、上一季度（2.83  ml）有所下降，领取干手纸  376  包，较去年同期、上季度有所上升，医用洗手液  122200 ml较去年同期、上季度有所下降。

五、存在问题：

1、手卫生依从性不够。

2、手卫生用品未按需求供应。

3、卫生手消毒操作不规范。

六、原因分析：

1、重视程度不够。

2、科室考虑经济利益较多。

3、规范操作的意识性欠缺。

七、整改措施：

1、提高重视程度。2、强化培训知识、操作。3、运用PDCA掌握知识。

八、效果评价：

1、认知性有所提高。2、科室责任人重视度有所提升。
专家点评：
优点：
1.原始数据在列，明晰了手卫生依从性的计算方法
2.能够针对不同人群进行监测。
3.监测内容全面，能对不同人群的依从性、正确性、知晓情况进行监测，并且对手消使用量、手卫生设施的运行情况进行了观察。
存在不足：
1.这不是一个原则上的目标性监测分析，是一个监测数据的总结.
2.未对监测方法、监测范围进行描述。
3.监测数据前后矛盾，手卫生依从性最低82.76%，手消每天每床使用量平均2.54mL。假设手消一次使用1mL的速干手消毒剂，这么高的依从性似乎不能解释。
4.未对不同指征进行监测及分析。
3.手卫生目标性监测总结（小白天使）

做好手卫生是医院感染管理的重要环节。加强手卫生，有利于医院感染的预防；提高手卫生依从性，能更好的预防医院感染的发生。2017年对我们医院感染管理的重点科室（口腔科、腔镜室、产房、供应室）进行了手卫生目标性监测，总结如下：

一、手卫生用品的领取量：依据每床位，人次数，平均每次使用手消毒剂3ml计算，每天平均手卫生5次计算。

1、口腔科：（一名医生）36000ml

2、腔镜室：（两名医生）12000ml

3、产房：（两名助产士）34500ml

4、供应室：（八名工作人员）14000ml

二、手卫生依从率：

1、口腔科：62.57%

2、腔镜室：67.43%

3、产房：81.86%

4、供应室：95.14%

三、手卫生依从性正确率：

1、口腔科：92.00%

2、腔镜室：93.00%

3、产房：95.00%

4、供应室：90.00%

四、手卫生知识知晓率：各科室平均98%的知晓率

专家点评：
优点：能够在有限的精力下，把重点集中在重点部门，对手卫生执行情况进行监测。
存在不足：
这像是一个监测结果的分析，不属于目标性监测的分析资料，其中数据设置的来源是哪里？依据是什么？临床如何操作是我们要考虑的。
4.2017年8月手卫生监测总结（xjcrbyy李玉梅）

2017年8月手卫生管理成效分析及干预措施

一.手卫生管理调查情况

（一）调查人员组成：由感控科专职人员及各科感控小组成员组成，对全院各类人员手卫生五个方面随机调查。

（二）调查方法：

1.对原调查表格进行了修订，增加了手消毒剂配置调查项目；

2.对调查人员进行手卫生规范、手卫生时机、正确方法等知识培训；

3.采用直接观察法，调查人员下科室随机跟随医、护、技、保洁人员等工作过程，现场观察工作人员每个手卫生时机实施手卫生情况，记录调查表每项内容；

4.汇总调查表、计算各科室、各类人员手卫生依从率。

2017年8月手卫生 (1).doc (246 KB, 下载次数: 31)

2018-4-27 16:17 上传

点击文件名下载附件

专家点评：

优点：

1.对监测方法、参与人员、范围结果对比等均有描述，监测范围较广，基本覆盖全院除行政外全部人群。
2.整体报告结构较完善。
存在不足：
1.监测目的不明确，时间不足.某些关于硬件的监测内容，只有数据的罗列，没有分析.？
2.虽对监测方法进行了描述，但不全面。如每个数据的计算方法未罗列，手卫生合格率如何得来，是否等于依从性,依从率的概念应明晰。；手消的使用情况，计算了消耗率，消耗率的依据没有交代清楚，临床落实如何进行监督干预建议统计每日每床消耗量。
3.未有效利用监测数据，且监测数据未进行校验。以感一科为例，8月实际总床位数1313，手消实际消耗1000mL，计算每日每床消耗量为7.62mL，假设每次洗手使用1mL手消，也就是说每天医务人员对1个病人进行诊疗操作时大约洗了7次半手。一个病人每天最起码有一个医生查房（最少两个手卫生指征：接触患者前、后）、一个护士进行穿刺、抽血等操作若干（最少四个手卫生指征：接触患者前、后、无菌操作前、接触患者周围物品后）、一个保洁对其所在病室进行清洁（接触周围环境后）。这已经是最少的接触了，实际工作中还有医生带教的学生，以及多瓶静脉输注液体更换、患者呼叫等，又多了非常多的手卫生指征。再看手卫生依从性，暂将手卫生依从的合格率认定为依从率，此科室8月的依从率80%，两个数据存在矛盾。

荷儿

由于“4.2017年8月手卫生监测总结（xjcrbyy李玉梅）”，这篇手卫生分析内容较多，有大量表格，编辑时出现问题，故将原文作为附件贴上。

ynosmile

关注手卫生，提高依从性。人人都参与，效果会更好。

小白天使

谢谢荷儿老师的点评与整理！！！

yfbj65

学习了，增加知识了

清风朗月

学习了，涨知识了，谢谢老师分享

吴秀英

学习了，增加知识了!!1

lisa天使

感谢各位老师的指教，我会继续努力！

凤姐

我们手卫生也很认真在执行、督促每月都有数据、还有柏拉图、没有注意评比文章。

守望月亮

确确实实长知识了，这栏目真的很好

wuhongying001

关注手卫生，提高依从性。人人都参与，效果会更好。

zyl666444

提高依从性。人人都参与，效果会更好。

念念不完1

关注手卫生，提高依从性。人人都参与，效果会更好

zsjohnson

这个超级棒的，学习了不少

龟兔赛跑

从专家的点评中学到了很多平时总结时未考虑到的内容，感谢老师们。

wenyixiu

提高手卫生依从性，客观评估结果和效果。赞

liyun252535

提高手卫生依从性，棒