有感于“韩国新生儿感染致死事件”，您都做了哪些改变？

yndlxyyzy · 发表于 2018-4-10 16:48

tracy 发表于 2018-4-8 12:37
其实这样的事情也发生在我们大家身边，从科室每个月多出的注射药品就可以反映，关键是要多部门联合督查整改 ...

有同感，仅仅依靠感控科是很难落实的。感染管理吃力不讨好啊

guoli2008 · 发表于 2018-4-10 17:24

铁皮石斛发表于 2018-4-10 16:08
但查看了胰岛素的药物使用说明书，上面写着开启后可使用28天。

我是这样来理解这个问题的，药品说明书是针对药品的药效来考虑的因素比较多，而且主要针对的是皮下注射，皮下注射放置28天，我认为也没有问题，但是，我们这里的普通胰岛素基本上都是静脉使用，保存时间长，多次抽吸，再加上些工作人员操作不规范，或者是一支注射器反复使用，风险还是比较大的，我们不要求每个患者单独使用一支，一个病区所有使用胰岛素的患者用一支，24小时内使用，注射器必须一人一用一弃。

1250542849 · 发表于 2018-4-11 09:00

我们的做法是：先把该事件的报道发到医院院感群、护理群、科主任群，然后到科室检查一针一管一用一灭菌的执行情况，发现问题立即整改。多部门联合起来进行管理，遵从无菌操作原则是每个医务人员的工作准则！

兰兔 · 发表于 2018-4-11 09:01

“80%的意外事件是由于系统或流程的原因引起,只有20%是由员工个人原因所致。”共用麻醉剂、共用肝素溶液封管、共用眼内抗生素注射液等，共用加药注射器等等，国家，单位三令五申，不能共用，还是系统流程的问题？

kfqyy · 发表于 2018-4-11 09:15

把这一事件发到我院人事群和院感群，让大家知晓这一院感事件，加强责任心，避免这类事件发生

646830522 · 发表于 2018-4-11 10:00

从教训中吸取教训，警钟长鸣。

高宏琴 · 发表于 2018-4-11 10:01

开展自查自纠活动，院感科加强督查

禅静思语 · 发表于 2018-4-11 10:12

guoli2008 发表于 2018-4-10 17:24
我是这样来理解这个问题的，药品说明书是针对药品的药效来考虑的因素比较多，而且主要针对的是皮下注射， ...

首先，是什么让医务人员冒着“犯罪”风险去违规呢？
胰岛素400u/瓶，而每次的用量也就是0.4~0.8u,难道，药品生产就不能做些改变？
一人一用固然安全，科室，毕竟中国四个发展中国家，如何让药品合理合规的使用，恐怕不是医院一家子能够解决的。

禅静思语 · 发表于 2018-4-11 10:13

1250542849 发表于 2018-4-11 09:00
我们的做法是：先把该事件的报道发到医院院感群、护理群、科主任群，然后到科室检查一针一管一用一灭菌的执 ...

要从根本上解决，药品包装盒量是个根本的问题。

禅静思语 · 发表于 2018-4-11 10:14

兰兔发表于 2018-4-11 09:01
“80%的意外事件是由于系统或流程的原因引起,只有20%是由员工个人原因所致。”共用麻醉剂、共用肝素溶液封 ...

这恐怕要从“药品包装的”环节来解决吧。
就好比食品安全要从食物链的开始就关注是一样一样滴~~

禅静思语 · 发表于 2018-4-11 10:15

kfqyy 发表于 2018-4-11 09:15
把这一事件发到我院人事群和院感群，让大家知晓这一院感事件，加强责任心，避免这类事件发生

唯有一种让人心痛、但又无能为力的赶脚

禅静思语 · 发表于 2018-4-11 10:16

646830522 发表于 2018-4-11 10:00
从教训中吸取教训，警钟长鸣。

吸取教训何其容易？
胰岛素就是个活生生的例子，每次用量是一瓶的千分之几。。。

禅静思语 · 发表于 2018-4-11 10:16

高宏琴发表于 2018-4-11 10:01
开展自查自纠活动，院感科加强督查

有多大作用呢？
是什么给瞌睡找枕头呢？

禅静思语 · 发表于 2018-4-11 10:17

violet363 发表于 2018-4-9 15:07
各位老师，我国的制度中对“一人一瓶”的要求体现在哪？大多体现一次性物品一次一用啊，急求指导。

还真没有。
但是，一个患者买过的要药为什么要给多个患者使用？

禅静思语 · 发表于 2018-4-11 10:18

violet363 发表于 2018-4-9 15:08
大家医院的胰岛素注射液，也是一人一瓶管理？

这不可能！！！！
400/瓶，每次使用0.4，怎么办？

禅静思语 · 发表于 2018-4-11 10:19

violet363 发表于 2018-4-9 15:09
是呢，想知道，胰岛素大部分病房也是如此吧

类似胰岛素的问题，恐怕要问问药厂的同志了

禅静思语 · 发表于 2018-4-11 10:19

guangzhouanan 发表于 2018-4-9 15:28
反复对科主任。护士长强调：“节约不能以安全为代价”。“事故是最大的成本，安全是最大的效益”。

理想与现实的对比结果就是这样。

禅静思语 · 发表于 2018-4-11 10:20

guoli2008 发表于 2018-4-9 16:37
我们准备把静脉用普通胰岛素的使用时间更改为开瓶后24小时内，按照溶媒来管理。

我到现在也还没有搞清楚，溶媒是什么？

禅静思语 · 发表于 2018-4-11 10:21

北北妈妈发表于 2018-4-10 08:43
这两天一直在关注这个问题，及时跟领导反映，希望领导重视，及时采取措施，一直要求一人一用，但是执行的不 ...

请重点关注一下麻醉药共用的问题。

禅静思语 · 发表于 2018-4-11 10:23

影子发表于 2018-4-10 09:24
共用胰岛素、肝素溶液封管、共用眼内抗生素注射液等，加药注射器共用等，我们要吸取教训，规范操作，只是不 ...

与护理有关的，找护理部；与医生有关的，找医务科。
最好联合讨论。

账号		自动登录	找回密码
密码			注册