有感于“韩国新生儿感染致死事件”，您都做了哪些改变？

禅静思语

题记：面对医疗事故，每个人都希望吸取别人的教训，而我们自己有没有从这些教训中去自查，进而去做些改变呢？

     

      事发医学中心从1993年建院起，持续25年多个孩子共用一瓶脂肪乳剂。我们知道在注射器反复抽吸过程，手卫生不及时或无菌操作不规范，细菌可能进入营养成分高的脂肪乳剂瓶内快速繁殖，若经注射器和输液泵输入体内，可导致免疫低下的新生儿血流感染。如果共用被病菌污染的脂肪乳剂，则导致多个孩子集体感染。值得注意的事，韩国此次调查后不仅仅是追责当事护士的操作，更是从最开始允许多人共用的医生到第二任，第三任新生儿监护病区负责医生、以及负责感柒预防与控制培训与质量管理的护士长全部以“业务过失致死罪”立案并拟4月10日移交检察院，追责非常系统和严格，应引起重视和警示。在我们的临床诊疗中，是不是也有类似的场景？譬如某些专科治疗共用麻醉剂、共用肝素溶液封管、共用眼内抗生素注射液等，共用加药注射器等等，“80%的意外事件是由于系统或流程的原因引起,只有20%是由员工个人原因所致。”我们该如何发现此类隐患以及优化流程，避免不良事件，也应引起大家的重视和反思！

      ——您是选择“一看一叹息”而告终？还是就此事件督促临床去改变一些行为呢？

您都改变了临床的哪些行为呢？期待分享您的实际行动！

https://mp.weixin.qq.com/s?srcid=0407GIi4dh4enRzoc0fnbY3a&scene=23&mid=2650350640&sn=8784b9f6e6612395afc04a48cd7e6999&idx=1&__biz=MzA3NzcwMDQyMg%3D%3D&chksm=87438819b034010f93e5fc4d94e8bcaf061b9c258ab242a2ea6de53954066a53f0e2e3fce9a3&mpshare=1#rd

慎独

小假结束一上班就与护理部、医务部开会并联合检查院内所有开启无菌液体的应用情况，摸底检查后统一标准，联合监管。

中原一点红

从教训中吸取教训，警钟长鸣。           

白金999

已经在医院开展排查，后面希望能看到大家排查与整改的经验分享

组织

在医院微信群里发，全面整改，科室感控小组先自查自纠，拿出书面整改措施。

陈春媚

从教训中吸取教训，警钟长鸣。

yage

共用麻醉剂、共用肝素溶液封管、共用眼内抗生素注射液等，共用加药注射器等等，细想想，真的很危险。   

ynosmile

吸取教训，规范操作，避免大的医院感染暴发！

bdxrmyy20160321

院感办一再强调，临床不执行的怎么办？因为院感办的要求严格，所以职能部门的满意度调查结果，院感办的分最低

二道桥的羊肉串

我们已将手卫生作为入院宣教的必将内容之一，体现在落实情况，一，病历首页中有记录，二，护理部会不定期抽查患者家属，第三，在每个新入院的病例夹上张贴手卫生标识，已确保

tracy

其实这样的事情也发生在我们大家身边，从科室每个月多出的注射药品就可以反映，关键是要多部门联合督查整改，光靠院感科是很难落实的

zyl666444

其实这样的事情也发生在我们大家身边,光靠院感科是很难落实的.

阿桂

吸取教训，规范操作，避免大的医院感染暴发

glszxyjhyy

要求各科自查自纠，拿出书面整改措施。

向阳而生

其实这样的事情也发生在我们大家身边,光靠院感科是很难落实的.

lyluoxiuhua

多部门联合起来进行管理如何协作，其它职能科室不作为由谁来管理！有的人好事是他的，不好管理的事推给感控部门！

jerkran

学习了

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看到这则消息，立即转发给科主任、护士长、感控群、护士长群进行自查，加强无菌操作手卫生。
准守原则，无菌操作是底线。国内的共用药物现象比比皆是，确实要引以为戒，防止发生输液污染。呼吁制药厂家把包装量分别制作婴儿量包装、成人量包装，防止浪费，减少病人的支出。

禅静思语

tracy 发表于 2018-4-8 12:37
其实这样的事情也发生在我们大家身边，从科室每个月多出的注射药品就可以反映，关键是要多部门联合督查整改 ...

每每看到这样的新闻，既心痛，有觉得无能为力。想做点什么，又不知从何下手，故此，想听听大家的行动。

禅静思语

阿桂 发表于 2018-4-8 14:45
吸取教训，规范操作，避免大的医院感染暴发

老师都吸取了哪些教训？，规范了哪些操作呢？