遵规守法才是王道：韩国新生儿医院感染事件给我们的警示

高山雪莲W

     遵规守法才是王道：韩国新生儿医院感染事件给我们的警示       看到朋友圈不断转发的有关韩国新生儿医院感染致死事件有关报道，院感人的职业习惯必然打开细读并转发到本院微信群，再次警示我们：不要以为20多年来一直遵循的操作习惯就是正确的，遵规守法才是王道。
       韩国发生的医院感染事件查出感染原因是：医护人员使用同一瓶脂肪乳剂向多名患者注射。这样的违规操作从1993年建院以来已成惯例 ，没有人敢打破？ 应了哲人一句话：量变到一定时候必须会发生质变！
       类似这样的情形是不是在我们院感人也常遇到？
        如简单的手卫生，看到医护人员查房、操作没有落实手卫生，反馈后的回答是我几十年一直这样操作，也没有啥事，就你们院感人事多。
      用一幅注射器为多个同类药物配药，认为正常。
      同一瓶药液为多个患者注射，如麻醉用药、五官科用药，医生的态度是理所当然。
      还有种种.......
      韩国新生儿医院感染事件致死事件再次给我们敲响警钟：严格遵守无菌操作规程及医疗流程，一人一针一管一瓶。

       事件回顾，相关链接：
     2017年12月16日：事发

2017年12月16日21时31分至22时53分，4名新生儿在位于首都首尔的梨花女子大学木洞医院重症病房的保育箱内相继死亡，家属随后报警。

2017年12月17日：事发病房关闭

事发病房内共有16名婴儿，其中4人16日死亡；另外12人中，4人17日出院，但其中1人当天因高烧再度入院，8人出于保险起见转往其他医院。值得注意的是，在12名婴儿中，4人检测发现携带轮状病毒。这种病毒容易经由“脏手以及受污染的日常用品、食物和水”在婴幼儿中传播，引发严重腹泻。据韩媒报道，这间重症病房里分隔为多个区域，死亡的4名新生儿均在同一个区域内，其中3个孩子的保育箱在同一排，第4个孩子在隔壁一排。

2017年12月18日：展开调查

疾病管理本部的调查显示，四名婴儿中有三名可能感染了细菌，正在做进一步的分析。血液检测显示，其中3个孩子感染弗氏柠檬酸杆菌。此外，四名婴儿的尸检也在今天上午进行，预计结果将于一个月后发布。

2017年12月19日：警方调查

首尔警方19日突击检查梨花女子大学木洞医院，带走保育箱、抽吸设备、注射器、输液袋等医疗装置，送往法医部门检测。警方还打算问询这家医院的6名医生和5名护士，以调查重症病房运行是否有违规之处。

2017年12月20日：初步调查结果

梨花女子大学木洞医院20日对细菌样本分析后认定，3个孩子感染的弗氏柠檬酸杆菌属于同一类型，这意味着他们很可能是从同一个渠道感染。院方初步怀疑，注射器或输液袋可能受污染。

疾控中心证实这一说法，“多人携带的细菌含有相同脱氧核糖核酸（DNA）结构，表明他们通过同一种方式感染细菌的可能性非常高”。疾控中心也怀疑，某一名医护人员未遵守消毒规范，可能致使接触过的多名新生儿患病。

弗氏柠檬酸杆菌是成人肠道正常寄居菌，但在婴幼儿中可能引发呼吸道、泌尿系统和血液感染。

2018年1月12日：患儿死因公布

调查显示，4名新生儿的共同点是死亡之前被注射了营养剂，营养剂里同样被检出弗氏柠檬酸杆菌。是营养剂本身存在问题，还是医护人员处理营养剂的过程中造成细菌污染，目前还没有定论。

2018年1月16日：相关人员被传唤

韩国警方正在围绕医护人员的过失展开调查，计划以过失致死的嫌疑对主治医生、护士长、注射营养剂的护士等5人立案，并在16日下午以嫌疑人的身份传唤主治医生。同时，韩国食品医药品安全处着手对营养剂是否被污染进行检测。

2018年4月6日 确切死因公布

经韩国警方调查，造成去年12月16日晚梨花女大木洞医院4名新生儿接连死亡事件的确切原因是医护人员使用同一瓶脂肪乳剂向多名患者注射，而且该违规注射是1993年建院以来的惯例。警方和卫生部门认定，新生儿死亡前日注射的SMOFlipid脂肪乳剂受到弗氏柠檬酸杆菌污染，病菌是在护士配药过程中产生的，只要遵守一瓶药水只注射一人的规定，就不至于造成4人同天死亡。医院前主任朴某教授1993年起在重症病房工作，朴某每周只在医保报销范围内给每名患儿开2瓶脂肪乳剂，但对无法进食的新生儿来说，脂肪乳剂是唯一营养源，必须天天注射，于是护士们只能将同一瓶药分给多名婴儿注射。尽管次年报销范围扩大，该院仍以未接到通知为由继续违规注射，2008年赴任的赵某对此持默许态度。2010年，该院为获得国际医疗卫生机构认证开始规范注射行为，朴某和赵某也开始为患者开具每人每天一瓶的处方，但却没有通知护士们实情，而且按照每天一瓶的标准申请报销。该院护士5年前开始在注射几个小时前配药，药剂启封数小时内被细菌污染的风险很高，而有义务进行感染防控培训的护士长A某却对此熟视无睹。持续25年的注射恶习最终酿成这起悲剧。

     （信息来源：掌上感控）    您的工作中有没有遇到不遵守操作规程，而习以为常的操作？如何改变？
    发表您的观点、看法。

川页

遵纪守法，严格执行国家标准和规范。

yanziym

长久以来养成的坏习惯，以及侥幸的未发生，使得医务人员习以为常，理所当然。因为未发生在身边，所以视若无睹。但愿感染暴发时间能给通道敲响警钟

爬坡的蝌蚪

严格按照规范操作是每个医务工作者必须遵守的信条。

小白天使

人命关天！！！感控无小事！！！牢记血的教训！！！

王小苗

如何让工作人员严格按照规范来操作是当务之急之事啊！不能存在侥幸心里，常在河边走，哪有不湿鞋，偶然的事件是必然的结果。值得深思。

青青叶

即便约定俗成的，如果错误，也要以科学知识、制度、规范，予以坚决更正。在事故之前更正，不在事后后悔。

远方的家

慎独精神很重要
                     

高山雪莲W

yanziym 发表于 2018-4-7 18:22
长久以来养成的坏习惯，以及侥幸的未发生，使得医务人员习以为常，理所当然。因为未发生在身边，所以视若无 ...

赞同，习以为常的坏习惯中潜伏危机，我们应当在吸取他人教训中清醒。

高山雪莲W

爬坡的蝌蚪 发表于 2018-4-7 18:26
严格按照规范操作是每个医务工作者必须遵守的信条。

是的，医务人员遵守规章制度，做到慎独，无愧于我们的良知，病人安全才有保障。

高山雪莲W

小白天使 发表于 2018-4-7 19:23
人命关天！！！感控无小事！！！牢记血的教训！！！

是的，吸取血的教训，警钟长呜，持续改进，遵守规则，病人安全才能落到实处。

高山雪莲W

青青叶 发表于 2018-4-7 20:20
即便约定俗成的，如果错误，也要以科学知识、制度、规范，予以坚决更正。在事故之前更正，不在事后后悔。

赞同，社会文明、科学技术迅猛发展，管理也要与时俱进。原地走，其实是倒退，我们的“老同志”再不能以过去怎样怎样说事了。

高山雪莲W

远方的家 发表于 2018-4-7 20:35
慎独精神很重要

赞同，慎独是一个人最好的教养。
完善的制度，严格的管理也很重要。

yg67765

院感人必须敢于改变医务人员长久以来养成的习以为常，以及侥幸心理，对错误和某些坏习惯坚决指出和要求改正，把医疗、护理安全才能落到实处。

宫圆圆

感控无小事！牢记血的教训！

lyluoxiuhua

勿以善小而不为，勿以恶小而为之！感控工作无小事！我们要时时刻刻警钟长鸣！

寞馨

有些习惯，明知是错误的，却已习惯成自然。韩国事件又一次敲响了警钟，血的教训！

红了樱桃

感染控制的意识看来不只是中国的医务人员不足，其实认为“一直都是这样做的，就是正确的”，这样想法的人很多，因此也就使感控人的工作很难进行，风险也增高，要改变人们的观念，往往付出了很多，收效甚微，希望有哪位高手贡献一些好方法！

lygqms

严格执行国家标准和规范,这是底线，等到出事的时候，没人替你背锅，需学会保护自己。

huangyimi

通过这件事查找自身存在问题，警钟长鸣。