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近日，院感专家对一家二级医院的评审检查内容如下，最大感触是到现场问得很多，访谈为主，纸质材料很少看。 一、口腔科检查内容： 1.查看无菌物品，问在哪里消毒？有监测记录吗？ 2.查看物理监测记录本？ 3.牙科手机自己处理吗？过塑纸与供应室一样吗？ 4.医疗废物分几类？查看医疗废物登记本。询问有没有病理性废物？哪些是病理性废物？ 5、口罩是外科口罩吗？避污纸是怎么用的？ 二、放射科检查内容： 1.询问实习生六步洗手法，六步洗手是最少15秒还是最多15秒？。 2.询问铅衣有吗？有防护吗？ 3查看医疗废物登记本，询问如何运送？ 三、供应室、抽血室 1.供应室气枪在检查间的作用是什么？查看检查台电源？ 2.询问打包需要注意什么，查看无菌物品存放柜的妇科人流包。打包需要核对吗？一个人怎么核对，一台清洗机够用吗？ 3.询问清洗流程？查看清洗记录本。查看器械消毒记录本。 4.查看了门诊抽血室操作者的洗手时机。 四、病理科检查内容 1.病理科的布局和操作流程。病理性垃圾用什么垃圾桶装？ 2.废液是如何处置？注意废液的回收，有盖的桶子是否装贴上了标识。 3.医疗废物分类？有无化学危险品的管理制度？制度中有没有双人双锁管理，有没有备外科口罩？ 4.员工体检记录每年都要有，二甲苯的检测报告，有无喷淋装置。 5.取材室分几个区？ 五、检验科检查内容： 1.职业暴露应急预案，记录有吗？有职业暴露登记吗？职业暴露的分级？职业暴露是怎么处置的？ 2.毒菌株处置预案，查看毒菌株取用记录，储存毒菌株的冰箱是否双人双锁，登记本是否有进出记录。 3.职能科室有日常监管吗？改进措施吗？ 4.废物废液的制度有吗？有明确责任人管理吗？有自查吗？ 5.标本溢洒处理流程有吗？查看消毒记录本。 6.查看职能科室检查记录，有改进措施吗？ 7桌上的标本倒了怎么处理？ 六、泌尿外科检查内容： 1.护士站查看配药室，有效氯浓度？查看抢救车简易呼吸气囊，是一次性的吗？ 2.医生办公室询问有几个病人，以什么病种为主。病区感染发生率是多少？一般留置导尿泌尿道感染的发生率。 3.导尿管何时更换，如果怀疑有感染，如何处置？ 4.多重耐药菌以什么为主，有什么处理措施，医生护士各注意什么? 5.查看科室院感制度，科室院感小组会议培训记录本，存在问题有无改进，有改进记录吗？ 七、ICU检查内容： 1.探视服放在哪里？对探视服有什么要求？有没有专床专用，是否贴好标识？ 2.呼吸机管路是一次性的，如何防止呼吸机相关性肺炎？呼吸机表面如何消毒？呼吸机管路怎么更换？ 3.查看简易呼吸气囊，查看医疗废物登记本。 八、手术室检查内容： 1.询问防护用品有哪些？有N95口罩吗？查看外科洗手池，手消在哪里？有专用垃圾桶吗？ 2.手术间询问麻醉机管路怎么处理？如何擦拭麻醉机表面，地面怎么处理的？ 3.查看简易呼吸气囊，查看无菌间的无菌包。 4.器械回收有暂存的地方吗？器械是怎么清洗的？设备设施有没有软化水。 5.查看手术室消毒隔离制度，是不是每天湿式清洁。 6.手术室是高风险科室，每日是否消毒两次？ 7.查看医疗废物登记本。 8.病理性废物去哪里了？ 9.查看腔镜的清洗流程，缺少消毒环节。 10.查看了低温等离子登记本。 九、内科检查内容： 1.治疗室是否分两区，清洁区和污染区？ 2.治疗室能放拖把吗？ 3.询问保洁员手卫生？ 4.询问什么是耐药菌，常见的耐药菌有哪些？是社区感染多还是院内感染多？ 洗手的指针，什么是职业暴露，职业暴露怎么处置？ 十、院感科查看内容： 1.查看标准预防的有关规定，应急预案的演练，分级防护管理制度。查看职业暴露演练材料，职能科室监管。查看职业暴露随访登记本，暴露源的化验单，做了处理要有追踪化验单。职业暴露有什么监督检查，对临床有监督吗？整改措施怎么落实？做了改进要有记录，落到实处。 2.查看医疗废物各项制度，医疗废物培训记录。对医疗废物暂存点处置人员，污水处理人员培训。 3.查看职能科室对医疗废物监管，污水环评报告。 4.感染性疾病预检分诊点岗前培训，谁做？要有岗前培训计划，要考试合格才能上岗。 5.查看院感委员会记录活动？有没有纳入管理体系和目标？对上级检查中发现问题，及时整改，完善工作计划。 6.查看院感的规章制度修订，制定具体措施。 7.查看培训计划和培训大纲，有没有落实？培训教材有哪些？有没有把考核纳入个人绩效，监测方式有哪些？ 8查看监测计划？查看现患率调查，重点环节、重点人群的监测计划。 9查看手术部位感染监测，查看三管切口感染率，有什么措施和培训资料。 10.职能科室对三管的监测，查看落实。 11.院感暴发病例怎么上报？ 12.手卫生正确性是否达到95%？ 13.有消毒剂管理的规定吗？ 14.院感暴发信息核查机制有体现吗？ 15.关于医院感染暴发流行成效追踪有吗？ 16.多耐菌监测情况有吗？会向全院通报吗？ 17.查看多耐菌有无监测反馈，对多耐菌监管有没有改进措施，是否有多部门合作机制，有多耐菌培训计划吗？ 17.微生物年度统计报表，查看YY口罩与消毒剂的三证？ 18.采购有监管记录吗？ 19.供应室有清洗监测标准吗？ 20.消毒灭菌判断标准，监测制度有吗？ 21.职能科室对供应室的监管记录有吗？ 22.院感监测指标体系有吗？每个季度会讨论监测的分析吗？ 23.查看医院感染率变化趋势，提出预警和改进诊疗流程等建立会议记录有吗？24.查看微生物标本送检率？ 25.查看医院感染暴发处置预案，按要求上报感染爆发事件，改进措施信息检查机制，存在的问题成效追踪。 26.查看手卫生督查记录，整改措施。 十一、防保科检查内容： 1.检查传染病防治资料，询问突发公共卫生事件属于哪个部门管理？ 2.工作职责是什么？疫情监测报告怎么管理？有没有专人管理？ 3.防保科和公共卫生科是不是同一个科室，哪里体现专人负责？怎么体现指定人员专人监测？防保科的岗位职责？一个科里只有一个人吗？科长科员的岗位职责？对污染场所怎么处置？院感科怎么消毒这些场所？ 4.传染预检分诊制度不够详细，呼吸道特定传染病都需要分诊制度？特定传染病的医疗救助和保护措施，有没有制定？ 5.查看了结核病人的转诊记录？ 6.传染病防治的组织架构和责任明细。 7.传染病防治领导小组有没有成立。 8.防保科有没有规章制度和流程？诊疗规范？制度上要没有写时间？ 9.传染病相关诊疗规范？ 10.传染病知识培训有几次，是否有年初计划。考试后对掌握的情况没有评价分析。 11.传染病首诊负责制在什么地方体现，印证？ 12.传染病防治救治专家组有没有材料？重点传染病防治领导小组有没有材料？ 13.协助疾病控制中心的疫情调查采样、调查、处理的文字资料？ 14.公共疫情报告制度流程不太明确是谁报告？没有院内报告流程？ 15.纸质传染病报告卡写清楚谁审核，谁报告，谁负责，谁报告谁签名？ 16.传染病的防治日常管理工作怎么落实（电脑和纸质奖惩金额不符）日常管理工作抽查覆盖率是多少？有没有汇总？报告时限有没有按时限错报、漏报、迟 17.项目表不完善？持续改进体现在哪里? 18.传染病处置规范和流程没有培训，传染病处置演练。查了一个H7N9的演练资料，演练后没有评价。 19.哪些形式开展传染病的教育和咨询？HIV的教育没有咨询和随访，提高回访率。 十二、儿科检查内容： 1.儿科诊室:查看门诊日志，地址填写不详细。传染病登记本来看下。儿科要有专门垃圾桶。 1.内科诊室：查看门诊日志，地址电话不详细。肺结核病人多吗 2.预检分诊处：预检分诊怎么分？查看了预检分诊本？查看了体温计盒，怎么处置病人用过的体温表？ 3.肠道门诊：处置室在哪里？在哪里配消毒剂？门诊传染病登记本不能使用同一本登记，要分开病种登记。哪些传染病要上报？上班在哪里换工作服的，没有更衣室？没有处置间？ 4.发热门诊：查看传染病登记本？发热多少度的病人到你这里来就诊？没有专门的垃圾桶？擦拭谁来做？平时谁搞卫生？没有单独更衣室，收费、抢救、候诊室、检验、放射室？传染病有多少种. 5.问急诊科护士发热门诊卫生怎么处理，桌面怎么擦拭，地面怎么拖。 6、查看发热门诊的柜子，无菌物品和普通物品混在一起放，查看了口罩，查看墙上的消毒隔离制度。回答与墙上制度不一致。 7测试了有效氯浓度医疗废物暂存点：垃圾袋是否贴标识，标识贴没有贴在封口处。 十三、废物处理间检查内容 1.病理性废物有没有相关的处置，有没有冰柜保存？ 2.保洁：有效氯的配置是多少？联单登记没有及时签字，一个月没有病理性垃圾？ 十四、污水处理站：是否做了环评，是否做了大肠杆菌的测试。 十五、急诊科检查内容 1.专用垃圾桶没有？压脉带怎么处理？污染区在烧开水，急诊治疗室只有污染区标识没有清洁区的标识。什么是职业暴露？职业暴露及处置？发生针刺伤的处置，查看职业暴露的登记。 2.急诊科抢救室引流瓶怎么处置。简易呼吸气囊的消毒处置，湿化瓶怎么处置。湿化瓶要干燥保存。 3灭菌物品和消毒物品没有分类放置。 4.气管切开包放置了哪些物品，开包查看器械纱布擦拭后有污渍？器械是机械洗还是人洗？包布外灭菌标识不全。 6.急诊科的口罩有几种，抢救室里没有放置面罩、口罩，放置的比较远，要就近放置便捷使用。 7.问供应室人员器械如何洗，有污渍就不要再给临床使用，以免给患者造成安全隐患。
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发表于 2018-3-30 13:08
