《感控时间》第二季第七期：神经外科ICU医院感染诊断

nn快乐的宝宝

大家好！这里是《感控时间》第二季第七期！我是南昌大学第一附属医院院感科的周芸。

      《感控时间》是SIFIC论坛继《带着问题学规范》、《周五课堂》、《每周一书》等栏目后，又推出的一项栏目。该栏目每周二准时在论坛《其他部位医院感染》版块与大家见面。拟推出十季，每季一个主题，分十期展现给大家，每期配有相关试题或讨论题，凡参与回答正确者奖励金币5枚，试题的答案会在下一期揭晓；另外，也面向广大会员征集当期相关内容的问题，参与提问者同样奖励金币5枚，参与解答者，答案被论坛采用，另奖励金币10枚，问题会在下一期解答。

本期我们的探讨的内容是：神经外科ICU医院感染诊断

        医院感染是指住院患者在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染。但不包括入院前已出现或入院时已存在的感染。

       由于神经外科重症监护病房（NSICU)的患者病情危重、昏迷时间长、长期使用广谱抗生素、营养状况差、免疫功能低下、并发症多、手术及多种有创诊疗措施，使得NSICU的患者更易发生医院感染。在细菌的流行病学方面，神经外科医院感染主要是大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌及肠球菌、凝固酶阴性葡萄球菌、金黄色葡萄球菌等。NSICU医院感染主要包括中枢神经系统感染、呼吸道感染、手术部位感染等。NSICU患者的感染预防及早期诊断、治疗是影响整体预后的关键，选择合理的抗菌药物、用药途径及疗程对临床结局至关重要。因此，对于NSICU的医院感染必须要有清楚的认识。针对神经外科的医院感染，我国也有相关的文件、标准，例如2012年中华医学会神经外科学分会及中国医师学会重症医学医师分会联合发表了《神经外科感染抗菌药物应用专家共识（2012）》，2015年国家卫生与计划生育委员会发文再次强调抗菌药物的应用管理，2017年中国神经急重症焦点问题学术论坛会议发布了《中国神经外科重症患者感染诊治专家共识(2017)》。

一、手术部位感染

        神经外科手术部位感染(SSI)是指围手术期（个别情况在围手术期以后）发生在切口或手术深部器官或腔隙的感染（如切口感染、脑脓肿、脑膜炎）。手术后30天内发生的感染以及体内植入人工材料（或外科手术部位感染装臵）的手术后1年内发生的感染都属于SSI。外科手术部位感染分为切口浅部组织感染、切口深部组织感染、器官/腔隙感染。  

（一）切口浅部组织感染：指手术后30天以内发生的仅累及切口皮肤或者皮下组织的感染。

1.临床诊断标准：符合下列条件之一：①切口浅部组织有化脓性液体。②从切口浅部组织的液体或者组织中培养出病原体。③具有感染的症状或者体征，包括局部发红、肿胀、发热、疼痛和触痛。

2.病原学诊断标准：临床诊断基础上细菌培养阳性。

（二）切口深部组织感染：指无植入物者手术后30天以内、有植入物者手术后1年以内发生的累及深部软组织（如筋膜和肌层）的感染。

1.临床诊断标准：符合下列条件之一：①从切口深部引流或穿刺出脓液，但脓液不是来自器官/腔隙部分。②切口深部组织自行裂开或者由外科医师开放的切口。同时，患者具有感染的症状或者体征，包括局部发热，肿胀及疼痛。③经直接检查、再次手术探查、病理学或者影像学检查，发现切口深部组织脓肿或者其他感染证据。

2.病原学诊断标准：临床诊断基础上细菌培养阳性。同时累及切口浅部组织和深部组织的感染归为切口深部组织感染；经切口引流所致器官/腔隙感染，无须再次手术归为深部组织感染。

（三）器官/腔隙感染：指无植入物者手术后30天以内、有植入物者手术后1年以内发生的累及术中解剖部位（如器官或者腔隙）的感染。

1.临床诊断标准：符合下列条件之一：①器官或者腔隙穿刺引流或穿刺出脓液。②从器官或者腔隙的分泌物或组织中培养分离出致病菌。③经直接检查、再次手术、病理学或者影像学检查，发现器官或者腔隙脓肿或者其他器官或者腔隙感染的证据。

2.病原学诊断标准：临床诊断基础上细菌培养阳性。

二、中枢神经系统感染

中枢神经系统感染是指各种生物性病原体侵犯CNS实质、被膜及血管等引起的急性或慢性炎症性(或非炎症性)疾病。

1.临床诊断标准：符合以下1～4项：①意识及精神状态改变：患者新发的谵妄、烦躁、嗜睡、昏睡、甚至昏迷等进行性意识状态下降。②颅内压增高症状：头痛、呕吐、乳头水肿等典型的颅内压增高三联征。③脑膜刺激征：多数患者会出现颈抵抗、克氏征(＋)以及布氏征(＋)。④伴发症状：因颅内炎症反应所致的局灶性症状，以及癫痫、低钠血症以及下丘脑垂体功能降低等症状。脑室腹腔分流的患者可有腹部的压痛、反跳痛等急性腹膜炎症状。⑤全身感染症状：患者表现为体温异常(体温超过38℃或低于36 ℃)、白细胞增多、心率和呼吸加快等全身炎症反应的症状和体征。

2.病原学诊断标准：符合以下1～4项：(1)临床影像学：CT或MR可有脑内弥漫性水肿、硬膜增厚强化或者脑室系统扩张，病史较长的增强影像学检查可出现典型环形强化占位性病变。MR弥散加权成像也有助于脑脓肿的鉴别诊断。(2)血液检查：血常规白细胞高10×109/L，或中性粒细胞比例超过80%。(3)腰椎穿刺及脑脊液一般性状检验：①腰椎穿刺：大部分颅内感染患者压力>200mmH2O(1mmH2O＝0.0098 kPa)。②脑脊液性状：炎症急性期脑脊液多为浑浊、黄色或者典型的脓性。炎症慢性期在炎症局限包裹的情况下脑脊液可以表现为正常的清亮透明性状。③脑脊液白细胞总数>100～1000×106/L，多核白细胞数>70%。当脑脊液混有血液时，可按公式校正计算：白细胞(脑脊液)校正数＝白细胞(脑脊液)测量值－[白细胞(血液)×红细胞(脑脊液)/红细胞(白细胞)×106]。④脑脊液葡萄糖含量降低：糖<2.6mmol/L，脑脊液葡萄糖/血清葡萄糖比值<0.66，甚至更低。⑤脑脊液蛋白含量：>0.45 g/L。⑥脑脊液乳酸升高对诊断颅内感染有一定参考价值。⑦脑脊液的分子生物学技术：脑脊液涂片及培养阴性，诊断有困难的患者，可采取PCR等分子生物学技术帮助进行病原学的鉴定。(4)脑脊液、手术切口分泌物、手术标本细菌学检查阳性。但脑脊液的细菌检查阳性率不高，尤其是应用抗菌药物后获取的标本。培养阳性是诊断的金标准，但需要除外标本污染。

三、肺部感染

      肺部感染包括HAP及VAP，是神经外科重症最常见的医院内感染。HAP是指患者入院时不存在、也不处于感染潜伏期，而于入院48 h后在医院发生的肺炎。VAP是指机械通气(MV)48 h后至拔管后48 h内出现的肺炎，是HAP的重要类型之一。HAP和VAP除了导致患病时间延长和死亡率升高外，还将导致ICU住院时间延长和费用的增多，因此需加强对神经重症患者肺部感染的认识。

1.临床诊断标准：即肺内出现新的或进展的浸润影，且同时存在以下两种以上症状：发热、中性粒细胞增多(>10×109/L)或减少(<4×109/L)、脓性痰；要除外肺栓塞、肺出血、肺水肿、急性呼吸窘迫综合征(ARDS)、肺血管炎、肺部肿瘤、放射性肺炎等。

2.病原学诊断标准：侵袭性操作和定量培养并没有降低死亡率、缩短机械通气时间和ICU住院时间，侵袭性操作会导致更多的抗感染策略变化。非侵袭性操作和半定量培养获取标本速度更快、操作更简便、降低成本。目前推荐非侵袭性样本的半定量培养是诊断VAP的首选方法。肺部感染患者的血培养结果也具有重要的参考价值。

3.生物标志物(CRP、PCT、G/GM试验)的检查与评估，包括CPIS评分是肺炎在临床诊断和微生物诊断基础上的有益补充，对于评估抗菌药物的使用效果以及抗菌药物使用疗程非常有意义。

四、导管相关性尿路感染

      导管相关性尿路感染主要是指患者留置导尿管后或拔除导尿管后48h内发生的泌尿系统感染。

1.临床诊断标准：出现尿频、尿急、尿痛等尿路刺激症状，或有下腹触痛、肾区叩击痛，伴或不伴有发热。并且尿检白细胞男性≥5个/高倍视野，女性≥10个/高倍视野，插导尿管者应结合尿培养。

2.病原学诊断标准：

在临床诊断标准的基础上符合下列条件之一：①清洁中段尿或导尿留取尿液（非留置导尿）中革兰氏阳性球菌菌落数≥104cfu/mL，革兰氏阴性杆菌菌落数≥105cfu/mL。②耻骨联合上膀胱穿刺留取尿液培养的细菌菌数≥103cfu/mL。③新鲜尿液标本经离心应用相差显微镜检查，在每30个视野中有半数视野见到细菌。④经手术、病理学或者影像学检查，有尿路感染证据。

五、导管相关性血流感染

      导管相关性血流感染（CRBSI）是指带有血管内导管或者拔除血管内导管48小时内的患者出现菌血症或真菌血症，并伴有发热（>38℃）、寒颤或低血压等感染表现，除血管导管外没有其他明确的感染源。实验室微生物学检查显示：外周静脉血培养细菌或真菌阳性；或者从导管段和外周血培养出相同种类、相同药敏结果的致病菌。

1.临床诊断标准：出血发热、寒颤或置管部位红肿、硬结、或有脓液渗出。除此以外，还有医院获得的心内膜炎、骨髓炎和其他迁徙性感染症状。

2.病原学诊断标准：①导管培养诊断：半定量培养结果≥15CFU，定量培养结果≥1000CFU。②快速诊断：主要有革兰染色、吖啶橙白细胞试验及革兰染色和吖啶橙白细胞试验并用的方法。③血培养诊断。

  （推荐意见：①CRBSI的临床表现不典型，诊断需重视临床表现并结合实验室检查。②当怀疑导管相关感染而拔除导管时，对导管尖端及皮下段进行定量或半定量法培养，多腔导管需对每个导管腔进行培养。③当怀疑导管相关感染又不能拔除导管时，应同时取外周静脉与中心静脉导管血进行培养。若定量培养中心静脉导管血样本菌落大于外周静脉血培养的菌落数的5倍及以上时，或由中心静脉导管和外周静脉获得的血标本，培养阳性结果时间差超过2h，可诊断CRBSI。）

本期问题：

多选题：

1.神经外科医院感染的主要菌包含有哪些？(      )

A.凝固酶阴性葡萄球菌

B.金黄色葡萄球菌

C.嗜麦芽假单胞菌

2.中枢神经系统感染临床诊断标准有哪些?（     ）

A.意识及精神状态改变

B.颅内压增高症状

C.脑膜刺激征

D.全身感染症状

第二季第六期正确答案：第1题正确答案：ABC；第2题正确答案：ABC

往期感控时间链接：

“感控时间”第一季第一期：院前应急救援人员的标准预防https://bbs.sific.com.cn/thread-200488-1-1.html

“感控时间”第一季第二期：院前急救设备的消毒管理https://bbs.sific.com.cn/thread-200771-1-1.html

“感控时间”第一季第三期：救护车急救医药物品的管理https://bbs.sific.com.cn/thread-200987-1-1.html

“感控时间”第一季第四期：真空负压夹板担架知多少？https://bbs.sific.com.cn/thread-201248-1-1.html

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“感控时间”第一季第六期：急救有力武器—便携式呼吸面罩的应用与消毒https://bbs.sific.com.cn/thread-201628-1-1.html

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“感控时间”第一季第八期：我们距离生命的距离只差一步之遥https://bbs.sific.com.cn/thread-202097-1-1.html

“感控时间”第一季第九期：简易呼吸器消毒与呼吸机相关下呼吸道感染有关吗？https://bbs.sific.com.cn/thread-202343-1-1.html

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“感控时间”第二季第二期:神经外科的介入防护https://bbs.sific.com.cn/thread-202885-1-1.html

“感控时间”第二季第三期：神经外科患者呼吸机相关肺炎的预防与控制https://bbs.sific.com.cn/thread-203063-1-1.html

“感控时间”第二季第四期：神经外科患者尿路感染的预防与控制https://bbs.sific.com.cn/thread-203322-1-1.html

“感控时间”第二季第五期：神经外科患者导管相关性血流感染的预防与控制！https://bbs.sific.com.cn/thread-203589-1-1.html

“感控时间”第二季第六期：神经外科手术部位备皮https://bbs.sific.com.cn/thread-203935-1-1.html

感控雏鹰

神经外科主要的病原菌是凝固酶阴性的葡萄球菌？？这个有啥具体出处吗？？只代表一家之言？还是有循证依据的啊

nn快乐的宝宝

感控雏鹰 发表于 2018-3-27 09:10
神经外科主要的病原菌是凝固酶阴性的葡萄球菌？？这个有啥具体出处吗？？只代表一家之言？还是有循证依据的 ...

您好！出自于《神经外科医院感染抗菌药物应用专家共识》：1.神经外科常见病原菌 神经外科医院感染病原菌包括革兰阴性菌、革兰阳性菌和真菌，以前二者为主。革兰阴性菌约占神经外科医院感染病原菌的59.8%~80.3%，其中铜绿假单胞菌、大肠埃希菌最常见，其次为肺炎克雷伯菌、鲍曼不动杆菌等；革兰阳性菌占神经外科医院感染病原菌的15.1%~43.1%，主要是凝固酶阴性葡萄球菌以及金黄色葡萄球菌。

心上秋

1、AB
2、ABCD            

lyluoxiuhua

答案是：
1AB
2ABCD                                    

感控雏鹰

nn快乐的宝宝 发表于 2018-3-27 09:14
您好！出自于《神经外科医院感染抗菌药物应用专家共识》：1.神经外科常见病原菌 神经外科医院感染病原菌 ...

原文：“在细菌的流行病学方面，神经外科医院感染主要是凝固酶阴性葡萄球菌、金黄色葡萄球菌、大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌及肠球菌等”，而共识中说的的革兰阴性菌占59%-80%，那以铜绿、大肠为主，所以神经外科医院感染病原菌主要应该是PA等革兰阴性菌，怎么会是凝固酶阴性葡萄球菌呢？？整个阳性菌也只有15%啊

海底小径

1. A B
2. A B C D                                

lsz3817

本期多选题问题答案1、A,B    2、A,B,C,D,

nn快乐的宝宝

感控雏鹰 发表于 2018-3-27 09:22
原文：“在细菌的流行病学方面，神经外科医院感染主要是凝固酶阴性葡萄球菌、金黄色葡萄球菌、大肠埃希菌 ...

它也是主要的一部分，并不是说以它为主导地位，不知道能否这样理解

卡哇伊

1. A B
2. A B C D   

nn快乐的宝宝

感控雏鹰 发表于 2018-3-27 09:22
原文：“在细菌的流行病学方面，神经外科医院感染主要是凝固酶阴性葡萄球菌、金黄色葡萄球菌、大肠埃希菌 ...

标蓝部分

感控雏鹰

nn快乐的宝宝 发表于 2018-3-27 09:57
标蓝部分

我个人理解这一块的内容说的是针对神经外科手术部位感染的病原菌哦，是以阳性球菌为主哦，而不是说神经外科所有医院感染的病原菌哦，总体的话绝对是革兰阴性菌而不是阳性菌

或者说专家共识针对的是神经外科“重症患者”患者这一特殊人群的细菌分布，而不能直接推广到全部神经外科哦，该共识毕竟是讨论的重症患者，差别还是很明显的吧，

以上纯属个人的理解哈，求同存异！！

感控雏鹰

nn快乐的宝宝 发表于 2018-3-27 09:35
它也是主要的一部分，并不是说以它为主导地位，不知道能否这样理解

应该说她也是一部分，而不是主要的一部分吧，主要的部分病原菌肯定是革兰阴性菌的啊（59%-80%）吧？您觉得呢，共识中的这句话是在介绍了手术部位感染的部分，如果直接就把这句话列出来，个人觉得会有误导吧？

利箭

答案：
1、A B
2、ABCD  

gks6378

多选题：1、AB   2、ABCD

5110241977

1题：AB   ,
2题:ABCD.

646830522

多选题：1、AB   2、ABCD

cyj0879

答案是：
1AB
2ABCD      

dufengxia

1、AB   2、ABCD      

荞麦194

1. A B
2. A B C D