外，放陈佰义教授资料中的一些释义片段，抛砖引玉，让大家先睹为快！
1、HAP的一般问题
1.1、员工教育
建议将感控工作的一部分的教育项目作为减少HAP风险的一部分（grade B）
有经验的分离人员应该参与分离以预防HAP、有关HAP预防措施的教育应该作为员工职业发展的一部分（grade B）
1.2、临床指南或方案的地位
建议制订撤机和镇静指南或方案，并积极遵守以减少VAP（grade A）
为减少HAP，应监控遵从指南的依从性（grade GPP）
1.3、病人或环境筛查的地位
建议进行有限度和目标性监测ICU病人肺炎的微生物以发现交叉感染或暴发和其它感控问题。
这种监测也有利于为临床医生选择经验性抗菌治疗提供反馈，提供VAP病原菌发生率及其敏感性（grade GPP）
1.4、免疫接种预防HAP
建议医务人员和病人接种流感疫苗，高危人群和老人接种肺炎链球菌疫苗（grade C）
1.5手卫生
建议将手卫生指南作为预防HCAI的一部分并加以追踪，手卫生实践应该整合到预防HAP指南中，并进行监督以保证其执行。（grade GPP）
为减少HAP，员工手卫生应该成为临床常规，在直接接触病人之前后、以及进行了可能污染手的活动之后进行手的脱污染。（grade GPP）
1.6、个人防护设备的地位
PPE预防HAP作用引进行地区性风险评估（grade B）
接触病人或处置前戴手套、之后脱掉手套，照顾2个病人之间、或不同处置之间更换手套。（grade GPP）
使用PPE时注意防止病人间传播。（grade GPP）
没有些呼吸道感染（MDR-TB、人冠状病毒）、或严重免疫低下病人保领域感染时（如不在HEPA环境）需要个人分析方法（grade GPP）
隔离MDROs感染者并使用PPE防止感染播撒。
2、与使用设备相关的感控问题－设备消毒、灭菌的最佳方法和设备维护
2.1、机械通气机
建议按照一次性使用设备要求，任何时候不复用一次性设备（grade GPP）
设备消毒、灭菌和维护按照生产厂家说明（grade GPP）
2.2、通气机管路
除非可见污染或损坏，建议7天内不必更换（grade A）
每个人都要用新的呼吸机管路（grade B）
为防止医务人员受污染，但闭合呼吸环路失去连接时要佩戴PPE并进行面部保护，特别是照顾传染病人时（grade GPP）
为防止VAP，需要处理呼吸环路中沉淀物确保不流向病人，需要定期引流并弃去（grade GPP）
2.3、加热湿化器（HH）和湿热交换器（HME）
只要无禁忌症（如气道梗阻风险），建议使用湿热交换器（HME）而非加热湿化器（HH），因为湿热交换器（HME）更能减少VAP发生（grade A）
2.4、湿化器更换频率
使用加热湿化器（HH）和湿热交换器（HME）（除了高分钟通气量时），不需要常规更换，按照厂家说明（grade A）
HME使用48小时以上时应对其技术表现进行监测，特别是对于COPD患者。如果怀疑或证实污染应更换湿化器（grade GPP）
2.5、雾化器
建议雾化器病人单用，每次用前要用无菌用水清洁和消毒（grade B）
雾化器作为呼吸管路的一部分应该一次性使用，并遵从雾化器清洁的国家指南（grade GPP）
2.6、过滤器
建议使用合宜过滤器保护通气机环路免于细菌污染（grade C）
高度传染病病人进行机械通气时，呼吸过滤器使用应遵从国家指南（grade GPP）
2.7吸引设备
建议不需每日更换吸引设备（grade A）
吸引设备可每周更换，高度传染病病人进行机械通气时，呼吸过滤器使用应遵从国家指南（grade GPP）
2.8、复苏设备
建议对重复使用的手动呼吸囊，在不同病人之间，按照厂家建议进行脱污染（grade C）
所有重复使用复苏设备用后均应脱污染处理，如果可能最好病员单用（grade GPP）
2.9、麻醉机和呼吸设备
建议在麻醉设备中实施基本卫生措施减少HAP（grade D）
使用过滤器保护设备、麻醉剂要按照厂商指南进行脱污染处理（grade GPP）
病人之间更换HME和麻醉剂活瓣，每周更换管路以预防麻醉剂来源的感染（grade GPP）
2.10、肺功能检测设备
建议使用一次性流量计（grade C）
所有设备可能招致呼吸道分泌物污染的地方都应视为HAP感染源，并应谨慎减少感染风险（grade GPP）
3、与照顾病人相关感控问题
3.1、闭合式与开放式吸引
没有使用闭合式和开放式吸引减少HAP相关建议，建议使用闭合式和开放式吸引系统而不影响HAP的风险（grade B）
从安全的角度出发，闭合式吸引可减少呼吸道分泌物的气溶胶化，保护医务人员。今年减少脱离吸引设备的次数减少医务人员暴露与潜在感染因子的风险（grade GPP）
3.2、使用无创正压通气
适宜病人应采用无创正压通气（NIV）而非机械通气来减少HAP和VAP的风险（grade A）
3.3、气管插管的方法
如有可能，尽可能经口插管而非经鼻（grade B）
尽可能避免再次插管（grade C）
3.4、应用肠内营养
通过机械通气的病人肠内营养的速度和容量应适当调节避免胃胀，从而减少吸入风
险（grade GPP）
3.5、不同方法进行肠内营养
由于没有证据表明间断营养、小肠营养、使用metoclopramide（灭吐灵）或营养酸化能预防VAP，营养方法可由每个ICU自行决定，并根据病人身体情况（grade A），给予方法决定于每个病人（grade GPP）
3.6、预防误吸
建议采用措施预防误吸，包括声门下吸引和体位（grade B）
注意套囊压力防止误吸，防止气管损伤（＞25～＜30cm水柱）
3.7、使用硫糖铝与预防应激性溃疡
建议只要临床合宜，应避免预防应激性溃疡以力求保护胃功能（grade A）
建议一旦需要预防，优选硫糖铝减少VAP风险，但硫糖铝应仅用于胃肠道出血风险低～中危病人（grade A）
3.8、呼吸锻炼的作用
建议鼓励树后恢复阶段进行咳嗽和早期活动以减少肺部并发症（grade GPP）
3.9、生理治疗和呼吸治疗师地位
建议生理和呼吸治疗师在术后机械通气病人预防肺部并发症中发挥作用（grade A）
3.10、应用刺激性肺活量测定
对于低危病人（ASA1或2级）预防HAP无作用，包括既往没有肺部并发症者：应该用于高危病人预防肺部并发症（grade D）
3.11、体位策略
建议采取体位策略预防HAP，如果无需卧位、没有禁忌症，原则应该考虑半卧位（30～45度）（grade B）
对非机械通气病人也应该采取体位策略预防HAP（grade GPP）
如有可能，ICU转出的病人采取半座位（grade GPP）
为预防误吸，肠内营养期间采取半座位（grade GPP）
3.11、红细胞输注
建议精力避免输注红细胞预防HAP，如果需要可输注新鲜红细胞座位（grade C）
4、环境问题
4.1、建设期间减少曲霉传播的方法
建议医院建设期间，应该评估肺曲霉菌病的风险
认定高危人群（如急性白血病、HSCT、化疗导致严重长期粒缺、其它包括长期使用糖皮质激素或其它免疫抑制剂治疗）
减少暴露于曲霉菌机会的方法包括：封闭窗户、地板和天花板屏障
高危病区（如HSCA）使用HEPA过滤
病区减尘包括包括清洁（湿式除尘、使用HEPA过滤除尘器）（grade B）
高危病区外建设时不推荐常规检测空气中孢子（grade D）
建设时关键病区环境孢子检测有助于评估控制措施有效性（grade GPP）
暴发时环境或空气检测有助于发现感染源（grade GPP）
通风系统（特别是未经HEPA过滤者）在建设时易受污染，所有过滤器应定期检查病按需更换（grade GPP）
4.2、建设期间
预防性应用抗真菌药物
建议对IA发生率高的机构或建设在进行时，应进行风险评估免疫抑制剂，特别是粒缺者（wbc＜0.5×109/l，2周以上，或＜0.1×109/l 1周），如规律访视医院或正在住院于无HEPA环境，应考虑预防使用（grade D）
预防使用应在对病人个体充分评估基础上（grade GPP）
应该考虑预防用药的费用（grade GPP）
4.3、军团菌控制
虽然没有控制军团菌的最佳方法，但建议适当控制医院水系遵从UK HSE军团菌控制指南（grade GPP）
次级预防（预防首个病例后出现更多病例）需要格外措施如biocides、热冲洗（grade GPP）
不推荐常规行水的军团菌培养；高危病区合宜水的军团菌培养如干细胞和器官移植病房
感控队伍相关人员需要密切合作确保知晓HA军团菌
4.4、环境清洁
为减少医院感染的风险，医院应保持良好的清洁标准（grade GPP）
医院环境必须可视上清洁、无灰尘和污迹，为病人、访视者和员工所接受
所有参与医院清洁的员工应接受预防HCAI教育和培训（grade GPP）
注：
建议级别 (A ,B ,C,GPP)和证据级别 ( Ⅰ～ Ⅳ)的定义如下 :
建议级别
Grade A (证据级别 Ⅰa, Ⅰb) :在全部质量良好 ,并对该项特殊建议有一致性意见的文献中至少有一篇是随机对照试验的资料。
Grade B (证据级别 Ⅱa, Ⅱb, Ⅲ):以操作良好但并非专门针对建议本身的非随机性临床研究为基础。
Grade C (证据级别 Ⅳ):需来自专家委员会的报告或意见和/或受尊敬的权威人士的临床经验 ,缺乏可直接应用的高质量的临床研究。
Good Practice Points(GPP) :以指南制订委员会临床经验为基础的最佳临床应用意见。
证据级别
Level Ⅰa:以对随机对照研究所做的荟萃分析为证据基础。
Level Ⅰb:以至少一项随机对照研究为证据基础。
Level Ⅱa:以至少一项设计良好的非随机性对照研究为证据基础。
Level Ⅱb:以至少一项其他类型设计良好的准实验性研究为证据基础。
Level Ⅲ:以设计良好的非实验性、描述性研究为证据基础 ,例如比较研究、相关性研究和病例研究。
Level Ⅳ:以专家委员会报告或权威人士的观点和/或临床经验为证据基础。
HAP的一般问题.doc
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发表于 2009-7-30 11:01
发表于 2010-1-4 11:15
