最新专家共识：妊娠期巨细胞病毒感染诊治管理

小白天使

2017-04-17 17:05 来源：丁香园作者：步步非烟
巨细胞病毒（CMV）是先天性感染的最常见病原体之一，也是导致发达国家和发展中国家新生儿畸形与感觉神经性听力损失的首要病因。据估计，先天性 CMV 感染占所有妊娠的 0.2%～2.0%，其对母婴健康产生很大危害。
目前，对于 CMV 感染管理还存在很多缺陷，包括孕妇及临床医生对妊娠期 CMV 感染认识不足、常规筛查高危新生儿推广范围有限、缺乏母婴筛查项目计划、当前治疗感染方法有限以及没有获批准的有效疫苗等。
为此，悉尼威尔斯亲王医院病毒学与微生物学教授 Rawlinson 等近期在 The Lancet Infectious Diseases 杂志上发表文章，就 CMV 感染诊断、治疗与预防问题，基于现有研究数据达成专家共识，同期伦敦大学胎儿医学组 Khalil 等在 Current Opinion in Infectious Diseases 杂志上发表综述文章，也就 CMV 感染相关问题进行讨论，对产前治疗提出补充意见。现将上述两篇文章内容要点总结如下，为临床医生诊治管理 CMV 感染提供参考。
如何诊断？
（1）如果确诊孕妇发生原发性 CMV 感染，或怀疑胎儿发生感染，推荐转诊给具有胎儿 CMV 感染诊治管理经验的临床医生。
（2）当孕妇出现流感样症状（通常为发热、疲劳和头痛）时，如果无法用其他感染解释，或影像学检查（超声或 MRI）提示胎儿发生 CMV 感染，应对孕妇进行 CMV 血清学检测（CMV 特异性 IgG、IgM 和 IgG 抗体亲和力检测）。
（3）对于 CMV 血清阴性的孕妇，原发性 CMV 感染的诊断性评估应包括在血清中检出 CMV 特异性 IgG。在妊娠前免疫状态不明确的情况下，诊断孕妇原发性 CMV 感染应基于同时检出针对 CMV 低至中度亲合力的 IgM 和 IgG 抗体。
（4）在妊娠 20～21 周以后，可确诊胎儿 CMV 感染。自母体发生 CMV 感染的时间起至少 6 周以后，可使用核酸检测的方法如实时定量 PCR，检测羊水 CMV 感染。
（5）诊断新生儿先天性 CMV 感染的方法为：在出生后最初 3 周内，采用实时定量 PCR 方法检测新生儿唾液、尿液或两者同时检测，优选唾液为检测样本。
（6）应考虑对新生儿进行 CMV 感染普遍筛查，以利于能够早期发现先天性 CMV 感染婴儿，从而在恰当时候对感觉神经性听力损失和发育迟缓进行早期干预。然而，目前不建议对所有孕妇进行普遍筛查以辅助原发性 CMV 感染的诊断。
（7）先天性 CMV 感染与巨细胞病毒病
中度至重度症状表现的先天性巨细胞病毒病
因先天性 CMV 感染出现多种表现：血小板减少、瘀点、肝肿大、脾肿大、胎儿宫内生长受限、肝炎（转氨酶或胆红素水平升高）；或中枢神经系统受累，如：小头畸形、影像学发现异常符合 CMV 中枢神经系统疾病表现（脑室扩大、脑内钙化、脑室周围回声、脑皮层畸形或小脑畸形）、相对于年龄的异常脑脊液指数、脉络膜视网膜炎、感觉神经性听力损失或在脑脊液中检出 CMV DNA。
轻度症状表现的先天性巨细胞病毒病
可能出现一个或两个先天性 CMV 感染的独立表现，症状轻微且为一过性（如轻度肝肿大、单纯血小板计数偏低或仅谷丙转氨酶水平升高）。这些表现可能与更严重的表现重叠，但区别是上述表现单独出现。
无症状先天性 CMV 感染仅合并感觉神经性听力损失
是指没有明显异常表现提示先天性巨细胞病毒病，但是存在感觉神经性听力损失（≥ 21 分贝）。
无症状先天性 CMV 感染
没有明显异常提示患有先天性巨细胞病毒病，且听力正常。
如何治疗？
（1）对于胎儿 CMV 感染，不应常规给予超免疫球蛋白治疗（注：CMV 超免疫球蛋白是指浓缩会聚的采集自供体的高滴度抗体制剂）。
（2）不建议在妊娠期常规抗病毒治疗胎儿 CMV 感染。
（3）推荐缬更昔洛韦治疗 6 个月仅用于表现出中度至重度症状的先天性 CMV 感染新生儿。
（4）不应对无症状的先天性 CMV 感染新生儿进行抗病毒治疗。
（5）抗病毒治疗不常规推荐用于仅合并感觉神经性听力损失的无症状先天性 CMV 者，或表现轻度症状的先天性 CMV 感染新生儿。
（6）有研究表明，产前口服伐昔洛韦有望降低新生儿出生时发生有症状的巨细胞病毒病风险，但限于现有证据质量，仍需更多研究加以证实。
（7）对先天性 CMV 感染新生儿推荐的治疗方案与监测方法
哪些新生儿需要治疗？
表现有轻度至重度症状的先天性巨细胞病毒病新生儿需要接受治疗。
什么时候需要治疗？
在出生后最初一个月进行治疗。
如何治疗？
缬更昔洛韦 16 mg/kg 分剂量口服，每日两次。
治疗多长时间？
治疗旨在改善听力或发育结局，时长不超过 6 个月。
治疗期间监测内容
每周检测一次中性粒细胞绝对计数，连续 6 周，然后在第 8 周时检测一次，随后治疗期间每月检测一次。
整个治疗期间应每月检测一次转氨酶水平。
随访
在治疗过程中，应尽早进行眼科检查，并根据眼科医生建议进行眼科随访观察。
在出生后最初 3 年期间，每隔 6 个月进行一次听力检查，然后整个青春期（10～19 岁）每年进行一次听力检查。
在一岁时开始进行生长发育评估，对部分有症状的先天性巨细胞病毒病患儿可能有所帮助，然后根据具体情况进行处理。
（8）管理参考流程如下图：

如何预防？
（1）应当向所有孕妇和保健人员宣教先天性 CMV 感染的相关知识与预防措施。
（2）对于原发性 CMV 感染的孕妇，不应常规给予 CMV 超免疫球蛋白用于预防胎儿 CMV 感染。
（3）不建议常规抗病毒治疗预防妊娠期先天性 CMV 感染。
（4）孕妇预防 CMV 感染的卫生措施包括：
不与年幼儿童共用器具、分享食物与饮料。
不要将儿童安抚奶嘴放入口中。
亲吻儿童时避免唾液接触。
使用肥皂和水彻底洗手 15～20 秒，特别是在更换尿布、喂养幼儿或擦拭幼儿鼻涕或唾液时。
也可考虑其他较少使用的预防措施，包括清洁玩具、家具表面及其他可接触到儿童尿液或唾液的地方，不与幼儿共用牙刷。

作者：步步非烟
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