围手术期感染的预防——现存问题和解决方案

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围手术期感染的预防——现存问题和解决方案

围手术期是外科治疗中最为重要的时期，几乎贯穿治疗的全过程，以手术为中心可将其划分为术前、术中和术后三个阶段。从手术出现以来，围手术期的感染问题就一直困扰着外科医生，时至今日也仍是决定外科治疗成败的关键问题之一。

预防和控制围手术期的感染是外科医生必然面临的挑战。围手术期的感染可根据发生的时间划分为：术前感染、术中感染和术后感染；也可根据部位划分为手术部位的感染（SSI）和非手术切口部位的感染，其中预防SSI的发生是近期研究的热点问题。1992年美国疾病控制中心将“切口感染”一词明确定义为“手术部位的感染”将SSI问题明确化，同时又将SSI细分为切口浅部组织感染、切口深部组织感染和器官或腹腔的感染。本文将探讨围手术期的术前、术中及术后可能引发感染的因素及预防策略。
1. 术前感染
在手术前病人已经发生了手术区域或全身伴发的感染，常以伴发的或潜在的感染居多。此类感染主要以术前调整为主，给予足够重视并适当地预防，手术适应证的合理把握对其有一定预防作用。
可能诱发感染的原因：
（1）手术部位已经存在细菌的感染或定植。外科手术部位可能为口腔、呼吸道、消化道、泌尿系统、潜在的腔隙（如窦道、阴道、子宫）甚至为伤口等，这些部位在术前就有或发生一定细菌的定植，如肺炎、泌尿系统感染等。
（2）术前病人抵抗力低下，其生理或病理因素具有易诱发感染的可能，如肥胖、营养不良、嗜酒等生理因素，以及休克、输血、低体温、低氧血症、肝硬化、免疫缺陷病（HIV/AIDS）、内分泌系统疾病（尤其是糖尿病）、皮肤病等病理因素。有研究表明，肥胖和糖尿病病人发生系统性或远隔感染机会明显增加。
（3）术前手术区域有破损（如外伤、烧伤或备皮不当等），伤口被污染。
（4）手术部位有病变破溃、破裂等。例如，肿瘤、炎症等造成各种自然屏障的破坏而引起局部或全身的感染；溃疡或肿瘤引起胃肠道穿孔而导致的腹膜炎；重症胰腺炎导致的全身炎症反应综合征（SIRS）；胆管梗阻引起反复的胆管炎。
（5）术前大量应用抗生素，已经引发机会性感染。
术前感染的预防是非常困难的，一方面是因为全身基础性疾病的影响，无法在短暂的时间得到根本性的改善；另一方面则是由拟解决的外科疾病所造成的，抗生素对其治疗无效或短期内不能缓解，甚至必须通过手术才可能缓解或治疗，如腹腔脓肿的引流、肠道破裂致腹膜炎等。
常用的预防方法具体如下：
（1）尽量缩短手术前的住院时间，特别是对于免疫力低下的外科病人，应尽量减少术前住院时间。
（2）积极纠正可控制的导致抵抗力低下的病理状态，控制空腹血糖＜10 mmol/L，纠正水电解质紊乱、贫血、低氧血症，改善肝功能及凝血功能。
（3）尽早应用简便的方法改善外科梗阻因素造成的感染。如应用经皮肝穿刺胆管造影（PTC）方法纠正胆管炎的发生；用穿刺方法或输尿管支架改善输尿管梗阻；应用肠腔内支架减轻肠道梗阻。同时积极准备手术，解决原发病。
（4）改变备皮方法。传统的术前1天剃毛已证明是外科领域的一个误区，剃毛后细菌会在表皮创面上定植，使发生SSI的机会加倍。毛发稀疏无需剃毛，毛发稠密可改为剪毛或使用退毛膏等，必须剃毛时（如开颅手术）应在手术开始前在手术室进行。
（5）非外科因素引起的已发生全身感染的病人，应以经验性用药加以控制，待病情稳定后方可行手术治疗。
（6）近年来逐渐重视围手术期的免疫功能的调节，特别是《ω-3不饱和脂肪酸和核酸的应用，可以明显减少围手术期的感染、住院费用和时间。
（7）局部手术部位为可能污染或已经感染的，如食管、胃和肠道，术前局部可适当冲洗。术前通过鼻腔莫匹罗星处理及术后洗必泰的冲洗可有效的减少全身发生耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）感染的可能。
2. 术中感染
手术过程是引发SSI的主要环节，也是预防SSI发生的关键所在。
诱发感染的原因：
（1）切除病灶时导致的局部组织破坏，如胃肠道、胆管或输尿管的开放等，细菌发生术中的转移。组织损伤后，发生坏死，早期渗出大量的蛋白和血液均是细菌生长的培养基。
（2）术中大量出血可导致免疫力下降。
（3）术中输血可导致免疫抑制。
（4）术中低体温是SSI 重要的独立相关因素。
（5）开放式手术的手术时间越长，腹腔感染的机会越大。
（6）手术环境和器械的消毒不彻底等。
预防方法：
（1）严格按照无菌术的原则进行手术环境和器械的准备；
（2）减少术中失血，充分止血；
（3）保持病人的体温，有条件的单位可选用保温毯等保温措施，术中冲洗应尽量用温热盐水；
（4）减少术中不必要的输血；
（5）实行手术的微创化原则；
（6）开放有菌区时，应严格遵照无菌术的原则；
（7）尽量做到术前充分评估病情，设计合理的手术方案，避免临场发挥，以便尽量缩短手术时间，且操作手法须轻柔，爱惜每一寸组织；
（8）手术结束前充分冲洗，尤其重视肝、脾周围间隙的冲洗，引流管应放置于合适位置；
（9）减少腹腔异物的残留；
（10）预防性应用抗生素。此外，有研究表明，术中应用三氯生包裹的缝线或在结直肠手术中应用庆大霉素胶原海绵均可有效减少SSI的发生。
上述预防方法中，抗生素在预防术中感染方面可发挥很大的作用，但应合理选择和使用抗生素，以免造成不良后果。具体原则大致如下。
（1）SSI病原菌：SSI病原菌可以是内源性或外源性的，但大多是内源性的。皮肤携带的致病菌多数是革兰阳性球菌；会阴及腹股沟区的皮肤常因粪便的污染而致革兰阴性菌和厌氧菌感染；胃肠道、胆管、泌尿道及女性生殖道手术时主要为革兰阴性肠道杆菌感染；结直肠和阴道以厌氧菌（主要为脆弱拟杆菌类）感染为主。国内外科感染致病菌前三位为金黄色葡萄球菌、大肠杆菌和绿脓杆菌。在任何部位，手术切口感染大多由葡萄球菌引起。
（2）抗菌药物选择：第一代头孢对葡萄球菌具有最强的杀菌活性，在预防头、颈、四肢切口感染上有优势；胸、腹部手术部位感染，广泛使用第二代头孢菌素并取得良好效果；下消化道手术、涉及阴道的妇产科手术及经口咽部黏膜的头颈手术多有厌氧菌污染，须同时覆盖厌氧菌；肝胆系统手术可选用能在肝胆组织和胆汁中形成较高浓度的头孢曲松、头孢哌酮或哌拉西林；头孢菌素和青霉素类副反应少，停药后可自行消失，最具威胁的过敏性休克罕见，可通过询问病史、做过敏试验等措施避免；病人对青霉素过敏不宜使用头孢菌素时，针对葡萄球菌、链球菌可用克林霉素，针对革兰阴性杆菌可以用氨曲南，大多二者联合应用；氨基糖苷类具有耳、肾毒性，不是理想的预防用药；万古霉素一般不作为预防用药，建议用于MRSA感染高发的医院或者β-内酰胺类过敏严重的病例；喹诺酮类滥用，耐药率高，一般不作为预防，除非药敏试验证明有效。
（3）用药方法：除选用万古霉素或喹诺酮类预防时应在手术开始前120 min静脉滴注，其他抗菌药物术前静脉给药不得早于60min，且用药持续时间不能超过手术结束后24h。一般宜在切开皮肤前30min（麻醉诱导时）开始静脉给药，30min内滴完，不宜放在大瓶内慢慢滴人，血清和组织内抗菌药物有效浓度必须能覆盖手术全过程。常用的头孢菌素类半衰期1——2h，如手术时间＞3h或失血量＞1500mL，应追加1次用药，必要时还可以第3次给药，如选用半衰期长的头孢曲松则无须追加。一般择期手术，术后不会再有污染发生，因此术后无需继续给药；但病人若有明显感染高危因素或应用人工植入物，或术前已发生细菌感染（如开放性创伤）可再用1次或数次抗菌药物至24h，特殊情况可延迟到48h。连续多日用药甚至直至拆线是没有必要的。手术中发现已存在的细菌性感染，手术后应继续用药直至感染消除。
有研究认为，在感染机会极大的胰十二指肠切除术中哌拉西林-他唑巴坦可以提供足够的抗生素覆盖，从而达到有效的抑制SSI的发生。
3. 术后感染
手术后导致SSI发生的原因同样需要给予足够的重视。
（1）局部引流不通畅导致手术部位局部富含蛋白和血液积存，易致细菌滋生。
（2）局部出现愈合不良导致吻合口瘘的发生，消化液进人体腔后，容易产生顽固性的术后局部和全身感染，对于这种原因造成的感染抗生素是无效的。
（3）吻合口狭窄（如胆肠吻合口）可引发局部和全身的感染。
（4）全身的免疫力在既往疾病和手术应激“双重打击”下的进一步下降。
（5）各种抗生素的不合理应用诱发的机会性感染的发生。
（6）术后重症监护室易出现交叉感染。
（7）术后各种管道是感染进人体内的潜在因素，包括中心静脉导管、气管插管、导尿管、腹腔引流管等。一项966例留置CVP病人的调査中发现感染发生率高达19%，其中84%为血行感染。
（8）术后切口换药不得当或不及时均可能导致切口浅部组织感染的发生。
（9）移植手术术后不可避免的应用免疫抑制剂。
预防方法：
（1）术后重视引流管的问题，可根据不同手术特点设计引流管数目、放置位置、皮肤出口等，使术后局部蛋白和血性渗液能够顺利、充分的流出；同时注意引流管的看护，做到“通而畅”。
（2）—旦出现吻合口瘘等外科并发症时，要及时果断的充分进行引流，必要时冲洗引流，减少腹腔感染性液体的积存，防止发生感染，外科的并发症应以外科的方法解决为主。
（3）术后合理选择抗生素，可参照“预防性抗生素用药原则”但不能以抗生素“包打天下”，忽略外科并发症的特点，须坚持“引流为主，抗生素为辅”的原则。
（4）适当应用免疫增强剂，可能“事半功倍”。
（5）见好就收，及时停用抗生素，减少机会性感染的发生。
（6）积极处理吻合口狭窄，如术后胆管狭窄或输尿管狭窄等。
（7）重视术后肠道功能的恢复，减少术后反流引起的感染，特别是胆肠吻合口的反流问题。
（8）减少各种管道在体内的停留时间，防止各种导管相关性的感染。
（9）切口换药要及时得当，如有局部感染迹象，要及时引流，减少局部感染的扩散。
（10）移植手术病人术后须遵守严格的“无菌化”管理。
（11）有研究表明，术后局部应用207nm紫外杀菌灯可杀死MRSA，从而可能减少SSI的发生。
外科感染的发生原因是多方面的，不能孤立的看待各时间的感染诱发因素，应全盘考虑才能真正减少感染并发症的发生，一旦发现感染及时处理，往往可以使病人转危为安。

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