本帖最后由 nn快乐的宝宝 于 2018-5-2 08:21 编辑
大家好！这里是《感控时间》第二季第四期！我是南昌大学第一附属医院院感科的周芸。 《感控时间》是SIFIC论坛继《带着问题学规范》、《周五课堂》、《每周一书》等栏目后，又推出的一项栏目。该栏目每周二准时在论坛《其他部位医院感染》版块与大家见面。拟推出十季，每季一个主题，分十期展现给大家，每期配有相关试题或讨论题，凡参与回答正确者奖励金币5枚，试题的答案会在下一期揭晓；另外，也面向广大会员征集当期相关内容的问题，参与提问者同样奖励金币5枚，参与解答者，答案被论坛采用，另奖励金币10枚，问题会在下一期解答。 本期我们的探讨的内容是：神经外科患者尿路感染的预防与控制！ 神经外科急危重症、意识障碍、手术患者多。导尿和留置尿管是神经外科最最常用的治疗、护理技术，也是观察与治疗疾病的重要手段。但导尿是一种侵入性操作，会产生尿道损伤和尿路感染等并发症，其中，尿路感染是留置导尿患者最重要的并发症。导尿管相关尿路感染（catheter associated urinary tract infection,CAUTI）主要是指病人留置导尿管后，或者拔除导管48h内发生的泌尿系统感染，它是医院中最常见的感染类型。 美国疾病预防与控制中心报道，尿路感染的发生率在医院感染中占第１位，约占所有医院感染病人的40％，留置导尿管引起的尿路感染占尿路感染的70％～80％。成人医院住院病人中有12％～16％病人在入院后的某些时间段需要使用导尿管。2011年，美国医疗卫生安全网（NHSN）报告的成人住院患者CAUTI发生率为(0.2～4.8)例／1000插管日，ICU住院患者CAUTI发生率为(1.2～4.5)例／1000插管日。相关研究显示，美国平均每年使用3000万根导尿管，使用过程中会导致100万例病人发生CAUTI。全美每年罹患CAUTI病人超过100万例。国内报道，尿路感染占医院感染的20.8％～31.7％，仅次于呼吸道感染，且75%～80%的感染与使用导尿管有关。上海医院感染质控中心监测显示，CAUTI发生率为(4～8)例／1000插管日，高于美国发病率。 卫生部2010年颁布《导尿管相关尿路感染预防与控制技术指南》中关于CAUTI诊断标准如下：（1）临床诊断：患者出现尿频、尿急、尿痛等尿路刺激症状，或者有下腹触痛、肾区叩痛，伴有或不伴有发热，并且尿检白细胞男性≥5个/高倍视野，女性≥10个/高倍视野，插导尿管者应当结合尿培养。（2）病原学诊断：在临床诊断的基础上，符合以下条件之一：①清洁中段尿或者导尿留取尿液（非留置导尿）培养革兰阳性球菌菌落数≥104cfu/ml，革兰阴性杆菌菌落数≥105cfu/ml；②耻骨联合上膀胱穿刺留取尿液培养的细菌菌落数≥103cfu/ml；③新鲜尿液标本经离心应用相差显微镜检查，在每30个视野中有半数视野见到细菌；④经手术、病理学或者影像学检查，有尿路感染证据的。患者虽然没有症状，但在1周内有内镜检查或导尿管置入，尿液培养革兰阳性球菌菌落数≥104cfu/ml，革兰阴性杆菌菌落数≥105cfu/ml，应当诊断为无症状性菌尿症。 正常机体有防止尿路感染的机制，主要包括：分布在外阴和尿道口的正常菌群可抑制致病微生物的生长；排尿时尿流对尿道有机械冲洗的作用；尿液中存在一种蛋白能够阻止致病微生物与其在尿道黏膜上皮的受体相结合，从而抑制致病微生物粘附在尿道的上皮上生长繁殖；尿液中所含的低聚糖及膀胱内壁表面的黏多糖也能抑制致病微生物粘附于尿道的上皮，阻止它们在其上生长繁殖；尿液中还含有一些免疫球蛋白也可杀伤致病微生物，从而防止发生尿路感染。但对于神经外科患者，考虑由于以下因素，更容易发生尿路感染。（1）年龄：神经外科患者年龄较大，身体防御功能逐渐减退，抵抗力降低。（2）性别：尿路感染的发生女性要多于男性，这是由于女性尿道特殊的生理结构造成的。女性尿道宽短直，且尿道口与肛门接近，由于卧床及留置尿管时间均较长，大小便后卫生处理不好，细菌进入输尿管及膀胱。（3）卧床时间长：患者卧床时间长，说明病情比较严重，接触各种病原体的机会增加。（4）合并基础疾病：糖尿病患者由于血糖升高使中性粒细胞的趋化、吞噬、杀菌功能下降，免疫功能也随之下降，此外糖尿病患者所产生的血管并发症及神经并发症，引起膀胱功能障碍，导致尿潴留、尿失禁，引发尿路感染。（5）留置导尿管：在通常情况下，人体的尿道处于无菌的状态。在临床治疗中，插入导尿管属于侵入性操作，易刺激患者的尿道及膀胱黏膜，使其尿道及膀胱黏膜出现损伤，进而破坏患者机体正常的生理环境，降低其膀胱和尿道的防御能力。若为患者插入的导尿管过粗，在为其进行导尿时会对患者的膀胱和尿道产生刺激。若为患者插入的导尿管过细，在为其进行导尿的过程中易使其尿液外溢，进而出现漏尿的情况。此外，导尿管过细还会增加导尿管脱管的发生率，引发致病微生物在患者的尿道和膀胱部位繁殖。（6）医源性操作不当：在为患者进行膀胱造瘘术等手术操作时，如果护理人员的操作手法不规范，易使导尿管受到污染，进而使致病微生物通过导尿管进入患者的尿道及膀胱，使此处出现炎症反应。（7）抗生素使用方法不合理。长期、联用抗生素可导致患者发生二重感染。随着非那西汀等抗生素的广泛应用，使用此类抗生素进行治疗的患者其肾组织的防御功能受到损伤，其尿路感染的发生率也随之增加。 CAUTI一旦发生，势必导致住院时间延长、医疗成本增加、死亡率上升，且会加重病人病情，影响病人的预后和生活质量，延长住院时间，增加医疗负担，造成医疗资源的浪费。因此，有效预防和控制的发生CAUTI，是亟待解决的问题。针对导尿管相关感染的预防控制，国际、国内均有相关指南，比如英国卫生部于2006年更新的预防插管和短期留置导尿管相关感染的指南，疾病预防和控制中心2009年更新的CAUTI预防指南，IDSA联合其他专业学会于2010年发布的CAUTI处理的国际指南，以及SHEA联合美国感染病学会（IDSA）、美国医院学会（AHA）、感染控制和流行病专业学会（APIC）等学会于2014年更新的医疗机构导尿管相关泌尿道感染的预防策略。相关控制措施可参照指南结合患者实际情况实施。下面介绍一些文献查阅资料，供论坛老师们参考： （1）为预防 CAUTI 提供适当的基础：①提供并实施有关导尿管使用、插入和维持的书面指南。②确保只有经过培训的专职医护人员才能进行插入导尿管的操作。③确保无菌插管所必需的器械都已齐备且可方便取用。④在患者的病史中记录患者相关信息：医嘱、插管指征、导管留置时间、导管插入执行者、护理记录、导管日常维护及导管拔除时间。⑤确保有足够的经过培训的人员和技术资源来支持对导尿管使用及其预后的监测。 （2）根据风险评估或规则要求，视情况进行CAUTI的监测；①根据风险评估，包括导尿管的使用频率和潜在风险（如手术类型、产科、ICU），识别出需要进行监测的患者组或病房。②使用统一的标准如 NHSN 标准确认CAUTI患者（作为分子的数据。③收集被监测的患者组或病房中所有患者的插管天数和住院天数（作为分母的数据）及导尿适应症。④计算目标人群的 CAUTI 发生率和 / 或标准化感染比。⑤采用已被证明有效且适合医疗机构的监测方法发现病例。⑥考虑提供不同病房的反馈信息。 （3）提供教育和培训：①对参与导尿管插入、护理和维持的医护人员进行有关 CAUTI 预防的教育，包括除留置导尿以外的方法以及导尿管插入、管理和拔除的过程。②评估医护人员使用、护理和维持导尿管的能力。 （4）采用适当的导尿管插入技术：①仅当患者治疗必需时才插入导尿管，留置导尿管持续至不再有适应症时。②考虑其他的膀胱处理方法，如适当的时候采取间歇性导尿。③在插管前及执行任何插管部位或器械相关操作前后进行手部消毒。④插管须采用无菌方法，并使用无菌器械。⑤使用无菌手套、铺巾和棉球；用无菌或灭菌溶液清洗尿道口；使用单剂包装的无菌润滑剂。使用尽可能小的导尿管，并与引流袋相匹配，从而最大程度减少尿道损伤。确保对留置导尿管的适当管理：①插管后须正确固定留置的导尿管，以防移位和尿道牵拉。②维持无菌的、持续封闭的引流系统。③一旦发生无菌状态被打破、接头处断开或尿液漏出，应使用无菌方法更换导尿管和引流装置。④ 为了检查新鲜尿液，用无菌注射器 / 套管从经过消毒的取样口吸取尿液，从而获得少量样本。⑤为了进行特殊的尿液分析，采用无菌方法从引流袋获取更多的尿液样本。⑥维持尿液引流畅通。⑦采取常规卫生措施；无须用抗菌溶液清洗尿道口区域。
硅胶三腔导尿管
本期问题： 单选题 1、下面哪一项不是导尿管相关尿路感染的临床诊断（ ）？ A、患者出现尿频、尿急、尿痛 B、尿检白细胞男性≥5个/高倍视野，女性≥10个/高倍视野 C、经手术、病理学或者影像学检查，有尿路感染证据的 多选题 1、尿路感染的易感因素包括以下哪些（ ）？ A、基础疾病 B、性别 C、留置尿管
第二季第三期正确答案：第1题正确答案：B；第2题正确答案：ABC
往期感控时间链接： 本期活动截止时间2018年3月12日24:00，谢谢大家参与！
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发表于 2018-3-6 08:45:26
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发表于 2018-3-6 09:01:43
