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感控笔记丨张流波：手术特殊器械的清洗与灭菌
讲者：张流波 整理：胡秀琼 审稿：米宏霏、吴怀英 来源：SIFIC2017全国感控年会 编者按 在医疗技术高速发展日新月异的今天，各种新型手术器械不断在临床治疗中崭露头角。作为保障医疗质量与医疗安全的关键环节，手术器械的清洗、消毒与灭菌工作重要意义不言而喻。2017年6月1日，国家卫生行业强制性标准WS310-2016正式实行。贯穿手术器械清洗灭菌的全程有多少个关键环节？各自又有什么样的要求？且听中国疾病预防控制中心环境与健康相关产品安全所消毒与感染控制中心主任张流波教授在SIFIC2017全国感控年会上为大家讲述其中要领，以指导医院内日常手术器械清洗消毒灭菌工作。 1.提倡机器清洗 § 理由：使用专用设备或试剂评价清洗效果，我国4年的监测结果表明机器清洗优于手工清洗。 o 机器清洗的可重复性好，特别是对看不见的管腔器械。 o 对于一些特殊器械（如内镜），采用经过验证的清洗机清洗，效果更可靠。 § 清洗机的类别：通用单腔全自动清洗机、通用长龙全自动清洗机、专用清洗消毒机（内镜、口腔、血透、床单位等）、减压沸腾清洗机、真空超声波清洗机 o 减压沸腾清洗机原理：低气压下水可以常温沸腾，对不耐高温的复杂器械、管腔器械、普通器械，可通过脉动变化箱体内的压力使箱体内的水交替沸腾和静止，达到充分的冲洗效果。 弊端：压力变化很大，对某些器械可能存在潜在的破坏作用。 ①存在钝化风险（特别对于锐器）； ②管腔中部盲点难以达到彻底清洗； ③由于脉动压力变化比较大，需考虑器械的固定问题。 2.清洗用水 饮用水、软化水（软水）、纯化水。起码是饮用水，最好冲洗水宜为去离子水或软化水。如： o 内镜最后漂洗水每100ml小于10cfu（欧盟十二指肠镜提倡用无菌水冲洗），现在很多医院达不到此项要求，并非指标定得太高，而是医院在日常工作中没有关注终末漂洗水中的微生物污染问题。 o 内毒素缺乏关注，标准也没提，但内毒素可能是手术器械清洗不及时导致术后高热的一个原因。现在消毒供应中心集中供应，若做不到及时供应，集中供应可能失败，因此集中供应一定要跟手术室及相关科室联动起来，不能8小时工作制。 3.清洗剂 由于没有清洗剂的标准所以要关注清洗效果和安全性。 § 腐蚀性低； § 有一定去除金属离子的作用； § 一定是低泡的，符合医院内使用要求； § 对于难以清洗或不能及时清洗的器械，要用保湿剂或预处理剂。 o 保湿剂：手术后喷涂在待洗的医疗器械表面，减慢污物干枯速度的制剂。 o 预处理剂：除保湿的作用外，还具有抗菌、分解有机物、保护医疗器械等作用的复合化学制剂。 4.预处理 § 越早越好，最好在手术结束后立即进行，密闭处理后的器械有利于维持保湿、抗菌效果，能减少污染环境的风险。 § 为何需要预处理剂： 1. 社会化、集中供应、外来器械增加了及时处理的难度，器械易干枯； 2. 消毒供应中心的工作节奏与手术室还不完全匹配，器械易干枯； 3. 复杂器械清洗难度大； 4. 转运过程对人员、环境存在风险； 5. 有利于器械保护，延长使用寿命。 5.清洗效果的评价： § 裸眼目测法（定性）； § 放大镜目测法（定性）； § ATP生物荧光法（定性或定量）； § 蓝光法（定性或定量，不能检测非血液性污染）； § 细菌培养计数法（定量）； § 模拟污染物法（定性，不直接检测医疗器械）； § 潜血实验法（定性，不能检测非血液性污染）； § 生物膜法（定性）、蛋白测定法（定性或定量，只测定蛋白）； 但清洗指示物应根据实际条件加以区分，其判定指标没有统一标准(正常值)，只能作为参考。 6.灭菌的可靠性与灭菌保证水平 § 不同的灭菌方法，可靠性不一样。 § 供应室标准对于移植物、埋入物，每次灭菌都要有生物指示物、化学指示物监测，监测合格才能放行；对于普通器械，压力蒸汽灭菌，一个星期一次生物监测即可，并且可不等结果出来就放行。 § 争议较大的口腔器械，灭菌后可以清洁保存，因为此时切断的是人与人之间的传播，当然也可以灭菌保存，但实际难以做到。 § 胃肠镜以消毒为主，十二指肠镜最好灭菌。 7.快速灭菌程序与快速灭菌器 § 不要为了方便和节省时间使用快速灭菌程序，特别是连台手术器械、口腔、眼科器械不用压力蒸汽或卡式灭菌，而用其它的灭菌方法，会增加风险。 § 低温灭菌的可靠性显然不及压力蒸汽灭菌。 § 快速灭菌程序，因裸消，使用不得超过4小时，对严重感染、移植物的灭菌，不到万不得已不可用，每次都需要物理、化学、生物监测。 8.如何理解“使用特定的灭菌程序灭菌时，应使用相应的指示物进行监测” § 何为“特定的灭菌程序”？针对某些灭菌对象难以用普通灭菌程序达到灭菌效果而设定的灭菌程序。通常选择延长灭菌时间或/和提高灭菌温度。 § 何为“相应的指示物”？ o 对蒸汽的抵抗力与灭菌对象一致的化学PCD或生物PCD。 o 6类化学指示物：针对对应时间、温度的化学指示物。 9.关于灭菌器温度、压力和时间的检测要求 § 谁来检测：医院自测、官方和第三方实验室、生产厂家和设备供应商 § 何时检测：每次年检、大修后、位置移动后、特殊灭菌前，外来器械的首次灭菌 § 检测什么：温度、压力、时间等参数，必要时进行化学指示物和生物指示物的检测 § 如何检测：参考GB8599布点进行监测 § 用什么进行检测：流点温度计、单点单因素无线测定器、单点多因素无线测定器、多点多因素无线测定仪 10.关于低温灭菌 § 温度通常低于80℃，不耐热的医疗器械越来越多，对低温灭菌的需求越来越高。多为化学法和以化学法为主的器械消毒方法，化学消毒剂的残留和泄漏因此越来越受到关注。 § 低温灭菌的种类： o 物理方法：辐照灭菌、紫外线、等离子体 o 化学灭菌：甲醛、戊二醛、环氧乙烷、过氧化氢、二氧化氯...... o 复合方法：过氧化氢等离子体灭菌器、低温甲醛蒸汽灭菌器、环氧乙烷灭菌器、过氧乙酸内镜灭菌器、戊二醛熏蒸柜、过氧化氢臭氧灭菌器...... § 低温灭菌要注意的问题： o 化学灭菌——清洗干净 o 化学灭菌——充分干燥 o 化学灭菌——消毒剂的残留与泄漏 o 材料的相容性 o 灭菌条件：浓度、温度、时间及其他因素 o 灭菌程序：包括准备期（排气、升温）、灭菌期（维持必要的温度、压力、浓度）和解析期（排气、分解等）3个阶段。 § 一些灭菌器针对不同器械还有相应灭菌程序。 感悟 对于器械的清洗消毒灭菌工作来说，器械结构不同，耐热性不同，并非千篇一律。清洗质量对灭菌质量存在不同程度的影响，灭菌要关注的关键要素繁多等……很多理念需要理顺，切不可人云亦云。把控手术器械清洗、灭菌质量，尤其要有“慎独”精神，坚持患者最优原则，严格遵循器械清洗消毒灭菌流程。
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发表于 2018-2-28 08:05
