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循证感控丨隔离防护负担，医护不平等！
检索丨张冰 翻译丨杜霈 河北医科大学第三医院 审校丨覃婷 编者按
实施接触隔离可预防经接触传播的疾病如肠道感染、多重耐药菌感染、皮肤感染等。但是在实施接触隔离的过程中有很多因素，导致该隔离措施的依从性并不高。其中一个很主要的原因是医护人员所面临的时间压力，他们认为护理隔离患者使自己的时间变得紧张，需要花时间做更多操作，诸如穿脱隔离衣、戴手套等。事实真的如此么？医护人员确实要花费更多的时间来会诊和护理接触隔离患者么？下面让我们一探究竟。 照顾接触隔离患者时，医生及护士护理时间负担的变化 接触隔离是复杂的行为干预措施。为了更好地了解依从性方面的影响因素，我们进行了一项前瞻性研究，比较医护人员护理有接触隔离以及没有接触隔离病人的时间负担上的差异。我们发现，在实施接触隔离病人的房间，护士们花费了更多的时间。医生的时间花费上并没有显著地区别。为了全面了解及阐述接触隔离实施中的障碍，后期的研究可以评价压力是真实存在的还是被医务人员夸大的还不清楚。为了更好地了解接触隔离实施中的障碍，我们进行了一项前瞻性研究，比较医护人员护理有接触隔离以及没有接触隔离病人的时间压力上的差异。 方法 我们进行了一项有关医护人员时间的观察性研究，选取了有87张床位的老兵医院（地点A）以及有592张床位的三级护理教学医院（地点B）。两组研究成员均受到培训，他们需要在手术中以及ICU病房内暗中观察医务人员行为。在A地点，接触隔离和重症监护室是单间，其余的是双人间。在B地点，所有的病人都是单间。 在每个观察期间，观察者会记录下指定房间内，医务人员相关事件的描述情况及时间。纳入标准包括涉及护士或医生的事件。排除标准包括不属于准备、咨询或服务这三类的其他事件。 为了确定未来接触隔离干预的最佳目标，观察分为以下3类。准备工作，包含任何进入病人房间之前的行为，例如，穿工作服，带手套，或者使用电脑台。咨询工作，定义为医护人员进入病房前或走出病房后与别人进行的讨论。服务工作，指医护人员在病房内的一切活动。由于观察者并不进入病人房间，因此在房间内的活动细节并不记录。 进行观察的时间为周一至周五的白天工作时间。所有观察者独立工作。每个观测时段至少持续一小时。为了便于隐蔽观察，观察员在病房的护理站工作。统计学比较采用R3.3.1软件（R统计软件，维也纳，奥地利）应用两样本t检验。这项研究被认为是质量改进，不需要机构审查委员会的批准。 结果 2012年8月至2013年2月，总共有1058名观察者进行了50小时观察。大约一半的观察发生在医护人员照料接触隔离患者的时候（n = 588；56%）。大多数被观察者是护士（n = 849；80%）。
护士护理接触隔离患者比护理普通病人要花费更多的时间，分别需要7.14分钟（95%可信区间6.08-8.21）和5.08分钟（95%可信区间4.48-5.69；p=0.001）。总体来看，护理会诊时间并没有明显差异，接触隔离患者2.52分钟（95% CI 1.60-3.45）其他病人3.59分钟（95% CI 1.77-5.40）（p=0.29）。然而，边界统计学差异的位点特异性趋势不同。在A地点，老兵医院，护士花费了更多的时间对接触隔离患者进行咨询讨论，分别用了3.10分钟（95% CI 1.94-4.27）与1.91分钟（95% CI 1.48-2.34；p=0.053）。在B地点，三级护理教学医院，护士护理接触隔离患者时花费较少时间，分别用1.62分钟（95% CI 0-3.29）与5.47分钟（95% CI 1.65-9.30；p=0.059）。 医生的咨询、准备及服务时间在隔离与非隔离患者间的差异并不明显。平均来看，医生用4.06分钟（95% CI 2.77-5.35）对隔离患者进行咨询会诊，其余患者用时6.77分钟（95% CI 3.98-9.56；p=0.08）。他们平均花费1.46分钟（95% CI 1.00-1.91）对隔离患者进行准备，2.99分钟（95% CI 0.55-5.46；p=0.16）对非隔离患者进行准备工作。有6.94分钟（95% CI 4.13-9.74）用于隔离患者的服务工作，5.62分钟（95% CI 4.36-6.89；p=0.40）用于其余患者的服务工作。 讨论 不断增加的对接触隔离的依从性，需要对医护人员复杂的行为进行干预。尽管时间压力常成为医生不配合的理由，但是，我们在医生用于接触隔离与非隔离患者的准备、服务及咨询服务的时间上并没有看出差异。这就表明了，有关接触隔离的低依从性，我们所认为的原因与实际原因之间存在脱节现象。此后的研究需要探究医生何时和如何看待他们所承受的时间负担。 与医生的数据不同，我们发现相比于非隔离患者，护士在服务与照护隔离患者时付出了更多的时间。由于医护人员类型而产生的差异性的结果，恰恰反映出了以往文献中的不同观点。一些研究表明对接触隔离患者的服务时间会延长，而另一些则表明没有差异。关于接触隔离患者的护理时间延长，可能有以下几点原因。首先，在一个房间内护士可以进行多项操作，减少了多次进入房间而产生的重复穿脱工作服和手套。也有可能是接触隔离患者有更多更复杂的临床需求，而这些需求需要特殊的护理。我们收到不能够进入房间观察这一条件的限制。后续研究应包括房间内的观察，以捕捉临床交互工作流程本身的变化。 考虑到我们的两家机构中护士咨询时间有相反的趋势，需要更大量的研究来调查特定地点的患者是如何影响医护人员时间的。此外还需要一些研究，来收集医护人员行为与特定病人是如何关联的数据。这将使研究人员能够发现对待病人所花费的时间与临床结果之间的联系，如医院再入院率和30天死亡率。 使用接触隔离措施与护士的护理时间增加有关。为了提高接触预防的依从性，需要进行更多的研究来评估何时以及如何减轻这种负担。
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发表于 2018-2-9 07:55
