院内院外感染以及新发医院感染病例的判定

xiaoguaiguai

         患者78岁，因“发现下肢无力5小时”，门诊以“脑梗死”收入院。1.6入院，入院时双肺呼吸音清，血象正常。1.8出现咳嗽咳痰喘气和血象升高，予以头孢哌酮他唑巴坦抗感染治疗12天。1.19咳嗽咳痰症状好转后，停用激素和抗感染药物。1.25患者又出现喘气和血象升高，予以头孢哌酮他唑巴坦抗感染治疗，两日后联用左氧至今。期间呼吸内科会诊，1.11考虑喘气查因：COPD；2.1呼吸内科会诊考虑AECOPD，肺部感染。具体病程记录详见最后。        请教各位老师，1.8第一次肺部感染算院内还是院外；1.25第二次肺部感染算之前感染未愈重复，还是计为另一次新发医院感染？
        另外患者之前有慢性阻塞性肺疾病，入院后48小时急性加重，这种情况是否算院内感染？




附：病程记录

2018-01-0810:12副主任医师查房记录
今日随XX副主任医师查看患者，患者咳嗽咳痰，睡眠不佳，喘气，纳食一般，大小便如常。
查体：神志清楚，反应迟钝，吐词欠清，时间、地点定向力减退，计算力差，近记忆力减退，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，眼球活动可，未见眼震，鼻唇沟对称，伸舌居中，软腭上抬可，双上肢肌力5级，双下肢肌力4级，双侧肌张力可，腱反射对称，病理征阴性，感觉对称。
辅检：血气分析(2018-01-06):氧分压(PO2):155.00mmHg↑;血沉（ESR）(2018-01-06):红细胞沉降率:25.0mm/h↑;血常规(2018-01-06):淋巴细胞百分数:3.7%↓、嗜酸性细胞百分数:0.20%↓、中性粒细胞绝对值:7.43G/L↑、淋巴细胞绝对值:0.31G/L↓、红细胞总数(RBC):3.50T/L↓、血红蛋白:113g/L↓、红细胞压积:33.1%↓、中性粒细胞百分数:89.80%↑;肝功能：白蛋白:35.2g/L↓、前白蛋白:131.18mg/L↓、电解质：钾:2.88mmol/L↓、钙:1.96mmol/L↓；血脂：高密度脂蛋白胆固醇:0.60mmol/L↓；随机血糖:16.78mmol/L↑;降钙素原+心梗三项(2018-01-06):降钙素原:0.103ng/ml↑;急诊CRP(2018-01-06):血清淀粉样蛋白A:39.70mg/L↑、C反应蛋白(临):12.77mg/L↑;D-二聚体:0.920mg/L↑;:糖化血红蛋白:4.4%↓;B型钠尿肽、凝血四项、同型半胱氨酸、肾功能等均未见明显异常。胸部/肺、纵膈,平扫+三维重建(2018-01-07):1、肺气肿；右肺下叶纤维条索。2、纵隔多个淋巴结。3、主动脉、冠脉钙化。4、右肾积水？左肾结石？建议进一步检查;电解质1(2018-01-08):钾:3.44mmol/L↓、氯:111.5mmol/L↑;尿沉渣检测(2018-01-10):尿糖:3+mg/dl↑。
处理：予以降糖治疗，停用护胃药物，予以抗感染治疗，继续抗血小板聚集、抗动脉硬化、活血等治疗。
补充诊断：无。

2018-01-1110:31呼吸科会诊记录
患者咳嗽喘气明显，请呼吸内科会诊，考虑喘气查因：COPD？其他，建议查BRTCRPPCT痰病原学等，监测血气分析；继续目前抗感染治疗，必要时可复查胸部CT检查，可加用顺尔宁1片/晚，抗炎平喘治疗，建议择期肺功能检查。遵嘱治疗。

2018-01-1912:01主治医师查房记录
今日随XX主治医师查看患者，患者精神可，咳嗽咳痰较前好转，血糖控制稳定，未诉特殊不适。
查体：神志清楚，吐词欠清，时间、地点定向力减退，计算力差，近记忆力减退，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，眼球活动可，未见眼震，鼻唇沟对称，伸舌居中，软腭上抬可，双上肢肌力5级，双下肢肌力4级，双侧肌张力可，腱反射对称，病理征阴性，感觉对称。双肺部干湿罗音较前减少。
辅检：无。
处理：停用激素及抗感染药物；继续控制血压、抗血小板聚集、抗动脉硬化、护脑、活血治疗。
补充诊断：无。

2018-01-2510:41主治医师查房记录
今日随XX主治医师查看患者，患者诉不适，具体不适不能表达，纳食一般，大小便正常，睡眠一般。
查体：神志清楚，吐词欠流利，近记忆力减退，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，眼球活动可，未见眼震，鼻唇沟对称，伸舌居中，软腭上抬可，双上肢肌力5级，双下肢肌力4级，双侧肌张力可，腱反射对称，病理征阴性，感觉对称。双肺部干湿罗音较前减少。
辅检：急查血：血沉（ESR）(2018-01-25):红细胞沉降率:116.5mm/h↑;血常规(2018-01-25):白细胞总数(WBC):13.30G/L↑、淋巴细胞百分数:7.7%↓、中性粒细胞绝对值:11.24G/L↑、单核细胞绝对值:0.84G/L↑、红细胞总数(RBC):2.55T/L↓、血红蛋白:81g/L↓、红细胞压积:26.4%↓、平均红细胞体积:103.4fl↑、红细胞平均血红蛋白浓度:307g/L↓、中性粒细胞百分数:84.50%↑;肾功1+电解质1(2018-01-25):钾:3.45mmol/L↓、氯:111.8mmol/L↑;降钙素原(2018-01-25):降钙素原:0.110ng/ml↑;肌钙蛋白、B型钠尿肽、大便常规检查、大便癌筛（胶体金法）均未见异常。
处理：患者感染指标未降反升，今日请示孙国兵副主任医师查看患者后予以加用抗感染药物，继续控制血压及血糖、抗血小板聚集、抗动脉硬化、平喘及抗前列腺增生等治疗。
补充诊断：无。

2018-02-0109:09呼吸科会诊记录
患者咳嗽喘气，动则喘气加重，请呼吸科会诊考虑：AECOPD，肺部感染，建议查血气分析，痰病原学，胸部CT，继续目前抗感染治疗，建议予以甲强龙，40mgqd*3-5天，抗炎平喘治疗，注意加强护胃治疗及血糖情况，余继续多索解痉平喘，口服顺尔宁抗炎治疗，监测心功能，患者贫血，喘息明显，暂不宜行

文竹

1月6日的病情不作为医院感染诊断。因为阻塞性肺气肿患者的长期病史，使支气管粘膜充血、水肿，分泌功能亢进，炎性反应长期存在，脑梗死后，患者卧位排痰不利，蓄积痰液加重感染。这样的抗感染治疗是长期的，症状缓解不等于感染灶彻底痊愈。所以1月25的感染也不完全是医院感染的诊断标准。
病理回答有些简单，请其他老师进一步补充。

小孔105

文竹 发表于 2018-2-7 11:29
1月6日的病情不作为医院感染诊断。因为阻塞性肺气肿患者的长期病史，使支气管粘膜充血、水肿，分泌功能亢进 ...

同意楼上老师的观点。

xiaoguaiguai

文竹 发表于 2018-2-7 11:29
1月6日的病情不作为医院感染诊断。因为阻塞性肺气肿患者的长期病史，使支气管粘膜充血、水肿，分泌功能亢进 ...

非常感谢老师的详尽解答！学习了

静雨轩

关于25号的加重， 我会更加关注他的影像学，看看是否有明显改变或新发病灶的出现。

hngln

同意2楼老师观点，该患者1月6日入院时血常规示：中性粒细胞绝对值:7.43G/L↑、随机血糖:16.78mmol/L↑、C反应蛋白(临):12.77mg/L↑、胸部/肺、纵膈,平扫+三维重建(2018-01-07):1、肺气肿；右肺下叶纤维条索。说明其有长期慢阻肺病史且入院时有感染存在，此次脑血管意外导致呼吸道感染加重，个人认为应属于原有感染再次发作属于院外感染。

xiaoguaiguai

静雨轩 发表于 2018-2-7 14:59
关于25号的加重， 我会更加关注他的影像学，看看是否有明显改变或新发病灶的出现。

请教老师，在已有肺部感染的情况下，影像学方面如何判断新发感染或者感染加重，谢谢！
另外，影像学是否可以作为判定医院感染的依据？

静雨轩

xiaoguaiguai 发表于 2018-2-7 15:58
请教老师，在已有肺部感染的情况下，影像学方面如何判断新发感染或者感染加重，谢谢！
另外，影像学是否 ...

院感：慢性气道疾患患者稳定期（慢性支气管炎伴或不伴阻塞性肺气肿、哮喘、支气管扩张症）继发急性感染，并有病原学改变或X线胸片显示与入院时比较有明显改变或新病变。

非院感：应排除非感染性原因如肺栓塞、心力衰竭、肺水肿、肺癌等所致的下呼吸道的胸片的改变。

病变局限于气道者为医院感染气管－支气管炎；出现肺实质炎症(X线显示)者为医院感染肺炎(包括肺脓肿)，报告时需分别标明。

冬日文竹

静雨轩 发表于 2018-2-7 16:14
院感：慢性气道疾患患者稳定期（慢性支气管炎伴或不伴阻塞性肺气肿、哮喘、支气管扩张症）继发急性感染， ...

感谢老师的解答。                  

xiaoguaiguai

静雨轩 发表于 2018-2-7 16:14
院感：慢性气道疾患患者稳定期（慢性支气管炎伴或不伴阻塞性肺气肿、哮喘、支气管扩张症）继发急性感染， ...

非常感谢老师的详尽解答！学习了！

lllecho

非常感谢老师的详尽解答！学习了！

yanziym

同意上面老师的回答，2次都不应该算医院感染。这名患者是三级护理吗？病例基本上一星期一记。患者用的抗菌素是什么？不知是否对症？病原菌不知道有没有结果。停用抗菌药物前好像未复查血象。
老年人的慢阻肺非常的不好治疗，外界稍有不良刺激就可发病，而且几乎没有治愈的可能。我们医院呼吸内科长年住着不少这样的病人，反反复复，非常头痛。有时很难判断到底是不是医院感染。期待着国家有更好的这方面的指南

文竹

关于院内感染的诊断标准建议进一步完善病理方面诊断，这样诊断会更加准确

吴晓梅

如何判断《医院内肺炎》有诊断标准，请对照诊断标准。

xiaoguaiguai

txyy_ygk 发表于 2018-2-8 09:47
如何判断《医院内肺炎》有诊断标准，请对照诊断标准。

非常感谢老师的分享，不知道其他感染是否还有这种诊断标准？

woaiduoduoa

问一下各位老师，医院感染发生的时间，怎么确定呢？是感染症状开始的时间？还是结合辅检最终确诊的时间？

lan8153

谢谢老师分享，学习了