近一年国内外麻醉学领域研究进展

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　　现代麻醉学发展至今，已从最初对术中麻醉的关注发展到现今对患者术前疾病评估与准备、术中麻醉管理及术后监护与治疗的综合管理，内容涉及临床麻醉、危重病医学、疼痛诊疗等多个专业及亚学科，并且正在关注麻醉对患者远期预后的影响。过去的1年，国内外有诸多新颖或重磅的研究成果得以公布，现将其中具有代表性的重要研究结果予以回顾。

　　中国麻醉学者近一年内重要研究成果数据统计

　　在2016年度，中国麻醉学者完成了大量的临床与基础研究工作。检索结果表明，我国麻醉学者2016年共发表PubMed收录各类论文2376篇(含国际合作)，较2015年增加283篇。其中，王东信教授等首次在The Lancet 发表论著最具代表性。

　　Anesthesiology 、British Journal of Anaesthesia 、Pain 及Critical Care Medicine 等是国际麻醉学领域最具代表性的杂志。我国麻醉学者2016年7月1日至2017年7月31日在上述杂志发表了一系列重要研究成果。Anesthesiology 杂志共刊登来自中国的各类文章25篇，其中以基础性研究论著为主，共计22篇，临床研究论著2篇，Meta分析1篇。British Journal of Anaesthesia 杂志作为近年来影响力上升最快的麻醉学杂志，在过去的1年内发表了来自中国的各类文章11篇， 不同于Anesthesiology 杂志大量录用了基础相关的论著。British Journal of Anaesthesia 更青睐临床相关的文章，其中，基础性研究论著仅2篇、临床研究论著6篇、综述2篇、Meta分析1篇。Pain 杂志作为疼痛诊疗学领域最权威的杂志，每年都会刊登许多重要的文章。其间，来自中国的各类文章共16篇，其中基础性研究论著12篇、临床研究论著4篇。Critical Care Medicine 杂志共收录来自中国的文章22篇，包含基础性研究论著11篇、临床研究论著10篇、Meta分析1篇。上述统计结果中包含国际合作项目。

　　国际麻醉领域近一年研究热点和重要进展

　　麻醉对婴幼儿神经系统发育的影响

　　全身麻醉与蛛网膜下隙麻醉研究(GAS研究，The Lancet )中期分析和婴幼儿麻醉与神经发育测评研究(PANDA研究，JAMA )的结果显示，短时间、单次全身麻醉与神经发育后果不良之间未见相关性。Anesthesiology 发表了4岁前小儿手术接受全身麻醉对神经系统发育影响的研究，结果显示：对于<2 岁的患儿，接受1次全麻与接受≥2 次全麻相比，早期发育测评结果在两组间无独立关联性;对于2～4岁间的患儿，接受单次全麻与未接受全麻相比，表现出在沟通/常识上存在一定缺陷;而接受≥2次全麻与接受1次全麻的患儿相比，并没有表现出更大的神经系统发育风险。2016年12月，美国食品和药物管理局(FDA)发布了一项“药物安全性通告”，即警告：3岁以下婴幼儿或第三孕期(妊娠第8~10孕月，即妊娠晚期)孕妇接受手术或医疗操作期间重复或长时间使用全身麻醉药或镇静药，可能影响小儿脑发育;长时间指≥3 h。2017年2 月，New England Journal of Medicine 杂志针对FDA的这项警告进行了解读与述评，在肯定FDA警告的同时也有很多担忧，该警告将导致作用于GABA或NMDA受体的11种常用全身麻醉药物和镇静药物需要进行药物标签修改;该警告将在相关从业人员、孕妇及婴幼儿父母中产生更多疑问与担忧，也将影响全美3 岁以下婴幼儿临床操作的开展时机和麻醉方案。然而，The Lancet 杂志则刊文指出，目前将神经认知相关并发症作为小儿全身麻醉知情同意的一部分可能为时过早。

　　Anesthesiology 杂志近期发文指出，对于3岁前的小儿，与没有或仅接受过1次麻醉的小儿相比，接受过多次全身麻醉的小儿在成年后更容易出现一些与学习能力和注意力相关的神经系统不良事件，但是研究不能确定不良事件发生的原因就是麻醉本身。

　　术后谵妄的观点与进展

　　术后谵妄是术后常见的并发症之一，可发生在任何年龄段，通常认为老年患者术后谵妄发生率更高。2016年10月，The Lancet 杂志刊发了来自我国王东信教授的论著，研究结果显示，对ICU内大于65岁的非心脏手术患者予以小剂量(0.1 μg&#8226;kg-1&#8226;h-1)的右美托咪定能够显著减少术后7 d内的谵妄发生率，且用药方案较为安全。同年，Anesthesiology 发文表明，与丙泊酚相比，右美托咪定可明显降低老年心脏手术患者术后ICU内谵妄的发生率。2017年4月，欧洲麻醉学会通过Eur J Anaesthesio l杂志推出术后谵妄预防和治疗的证据指南和共识指南。指南主要包括谵妄患者的术前识别、高风险患者的处理、术中监测、术后诊断和治疗。The Lancet 发表的研究结果显示，术中单次亚麻醉剂量的氯胺酮并不降低老年患者大手术后谵妄的发生率， 却可能带来幻觉、噩梦等不良体验。JAMA Surg 发文指出，术中应用右美托咪定不能预防择期非心脏重大手术老年患者的术后谵妄，提示了给药时机对于预防术后谵妄的重要性。

　　临床麻醉方式与患者远期预后

　　麻醉方式的不同是否会对患者的预后带来影响。Anesthesiology 杂志通过系统评估和Meta分析发现，吸入麻醉可降低心脏手术的病死率、肺部并发症及其他并发症的发生，但对于非心脏手术并无上述效应。另外，Anesthesiology 杂志发表论著，对比了静脉麻醉与吸入麻醉对癌症手术患者长期存活状况的影响情况。结果显示，对于美国麻醉医师协会(ASA)Ⅰ~Ⅲ级的患者，无论肿瘤转移与否，吸入麻醉组的预后情况均较差，且随访期越长，两组患者生存率差异愈显著。研究同时指出，无论患者是ASA Ⅰ~Ⅱ或Ⅲ~Ⅳ、手术中发现癌症无转移或已有转移者， 全凭静脉麻醉组生存率均高于吸入麻醉组。Anesthesia & Analgesia杂志对麻醉方式与肿瘤进展的关系进行了系统性综述，文中指出以下几个要点：

　　(1)区域麻醉并不益于所有肿瘤患者;

　　(2)多模式镇痛：初步证据表明，可安全应用NSAIDs。阿片类药物依然是围术期镇痛的重要组成部分;

　　(3) 麻醉药物选择及优劣，尚无确定证据，似乎丙泊酚有利于肿瘤患者;

　　(4)血液管理、维持体温及术前优化(营养)等策略，是肿瘤手术围手术期管理的重要部分，需进一步研究。

　　Anesthesiology杂志发表论著， 对比全髋关节或全膝关节置换术的患者接受全身麻醉和区域麻醉的预后差异，结果显示，无论是术后30 d病死率还是住院天数，区域麻醉组患者情况都要优于全身麻醉组，原文作者认为膝、髋关节手术应该优先选择区域麻醉。同年，British Journal of Anaesthesia杂志进行的类似研究结果显示，与全身麻醉相比，椎管内麻醉显著缩短患者住院时间;但是两种麻醉方式对患者的病死率、手术持续时间、手术切口或胸部感染、神经麻痹、术后恶心呕吐影响， 差异无统计学意义。原文作者也支持此类手术应当首先考虑椎管内麻醉。

　　慢性术后疼痛的观点与进展

　　术后慢性疼痛发病率相对较高(10%~50%)，目前，业内普遍认为这是临床上一个极度被低估的医疗问题!2016年，美国疼痛协会(APS)、美国区域麻醉和疼痛医学学会(ASRA)和ASA共同发布更新的《术后疼痛管理指南》，共形成32条建议，其中多模式镇痛是围术期疼痛管理的核心。

　　术后慢性疼痛的药物治疗中，全身用药推荐优先于口服阿片类药物用于术后镇痛，同时避免肌注用药，推荐对所有无禁忌证的儿童和成年患者采用扑热息痛和NSAIDs，推荐对无禁忌证的成人患者术前口服塞来昔布，推荐加巴喷丁或普瑞巴林为多模式镇痛的一部分。Cochrane Database of Systematic Reviews 杂志回顾分析显示，扑热息痛与NSAIDs类药物均能改善术后疼痛并减少阿片类药物用量，合用镇痛效果更好。European Journal of Anaesthesiology 杂志发布系统性回顾分析结果显示，术前使用塞来昔布能够显著降低术后24 h疼痛评分，显著降低阿片类药物用量以及术后阿片类药物引起的恶心呕吐发生率。

　　区域阻滞预防慢性术后疼痛是多模式镇痛中的重要组成部分。British Journal of Anaesthesia 杂志曾报道，硬膜外麻醉或椎旁阻滞可能有助于预防开胸或乳腺癌术后6月的慢性疼痛，但是对术后1年的慢性疼痛无法评估。Journal of Anesthesia 杂志报道称能腹横肌平面阻滞(TAPB)能显著降低术后阿片类药物用量并延长首次补充镇痛的时间。现有研究表明，椎管内麻醉/镇痛能降低急性术后疼痛及阿片类药物用量，并降低胸、腹部手术并发症，改善患者远期预后，但对慢性术后疼痛的影响尚缺乏研究数据。

　　2016年New England Journal of Medicine 发布的综述中呈现了一系列严峻的数据，仅以美国为例， 2014年全美有>30%的人群曾经或正在经历急性或慢性疼痛，其中老年人群中比例> 40%。2014年全美开具2.45亿阿片类药物处方，其中65%为短期(<3周)，3%~4%为长期(约1000万人)用药，后者约1/3出现阿片类药物成瘾。FDA发布的药物过量死亡者有37%来源于阿片类药物使用过量，主要来源于医师开具的处方。这要引起我国有关从业人员的高度重视。

　　                                          作者：上海长海医院麻醉学部 杨涛 邓小明

　　                                           来源：中华医学会麻醉学年会

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