流行性脑脊髓膜炎诊断

尘埃69

《流行性脑脊髓膜炎诊断》编制说明
一、工作简况（包括任务来源与项目编号、标准起草单位、协作单位、主要起草人、简要起草过程）
　　(一)任务来源、起草单位、起草人
本标准为2014年度原中华人民共和国卫生部下达的2014年卫生标准制定、修订项目计划中《流行性脑脊髓膜炎诊断》修订任务，项目编号为20140204。
中国疾病预防控制中心承担并负责本标准的修订编制工作，参加修订单位有中国疾病预防控制中心、首都医科大学附属北京地坛医院、山东省疾病预防控中心、甘肃省疾病预防控制中心、山东大学齐鲁儿童医院、首都医科大学附属北京儿童医院、中国医学科学院北京协和医院。
本标准主要起草人及分工如下：
李艺星，中国疾病预防控制中心免疫规划中心，研究员。负责本标准结构框架修订、标准各修订阶段质控、内容核定工作，负责标准修订草案、征求意见稿、送审稿、报批稿的制定和标准解读、编制说明的审核及部分现场调查，为本项目负责人。
崔富强，中国疾病预防控制中心免疫规划中心副主任，研究员，参加各阶段指标的讨论确定及讨论修改标准草案、征求意见稿、送审稿等。
邵祝军，中国疾病预防控制中心传染病预防控制所，研究员，负责本标准实验室部分内容的提出、编写、质控及审校等工作，参加各阶段指标的讨论确定及讨论修改标准修订草案、征求意见稿、送审稿等。
李军宏，中国疾病预防控制中心免疫规划中心，副研究员，负责本标准文字录入、编制说明和标准解读草稿、会议纪要、清样校对、专家征求意见的整理和汇总分析，部分现场调查和现场验证及相关资料整理汇总分析，参加各阶段指标的讨论确定以及讨论修改标准修订草案、征求意见稿、送审稿，以及制定报批稿、标准解读和编制说明等。
李兴旺，首都医科大学附属北京地坛医院诊疗中心主任，主任医师，曾主持制定 WS 295—2008《流行性脑脊髓膜炎诊断标准》，负责本标准临床诊断分型部分内容编写及审校，参加各阶段指标的讨论确定及讨论修改标准草案、征求意见稿、送审稿等。
徐爱强，山东省疾病预防控制中心副主任，主任医师，曾主持制定 WS294—2016《脊髓灰质炎诊断》，参与WS296—2017《麻疹诊断》。参加各阶段指标讨论确定和讨论修改标准草案、征求意见稿、送审稿等。
蒋荣猛，首都医科大学附属北京地坛医院，主任医师，负责本标准临床诊断分型部分内容编写及审校，参加各阶段指标的讨论确定和讨论修改标准草案、征求意见稿、送审稿等。
朱兵清，中国疾病预防控制中心传染病预防控制所，副研究员，参加各阶段指标的讨论确定及讨论修改标准草案、征求意见稿、送审稿等。
李慧，甘肃省疾病预防控制中心副主任,主任医师，参加各阶段指标讨论确定和讨论修改标准草案、征求意见稿、送审稿等。
盖中涛，山东大学齐鲁儿童医院院长，主任医师，参加各阶段指标的讨论确定和讨论修改标准草案、征求意见稿、送审稿、报批稿等。
申昆玲，首都医科大学附属北京儿童医院副院长，主任医师，参加各阶段指标的讨论确定和讨论修改标准草案、征求意见稿、送审稿等。
宁桂军，中国疾病预防控制中心免疫规划中心，副研究员，参加各阶段指标的讨论确定和讨论修改标准草案、征求意见稿、送审稿等。
范洪伟，中国医学科学院北京协和医院，主任医师，参加临床内容和诊断部分的确定和修改征求意见稿、送审稿、报批稿等。
(二)简要起草过程
1．前期基础工作
2012～2013年，中国疾病预防控制中心免疫规划中心流行病三室对流行性脑脊髓膜炎防控进行现状调查与对策研究。项目负责人组织查阅了国内外有关标准、文献资料，收集和整理与流行性脑脊髓膜炎防控相关的国内外已经发表的相关文献，以及与细菌性脑膜炎诊断相关的卫生标准等。
2．开展问卷调查和标准工作组讨论稿意见征集工作。根据国家卫生和计划生育委员会法制司下达的《流行性脑脊髓膜炎诊断》修订项目委托协议书的要求，2015年4月，课题组在北京召开标准课题组工作会议，项目负责人及课题组参会人员对已收集的相关资料进行整理、分析，根据标准草案，讨论确定了标准工作组讨论稿，设计了调查问卷的提纲，并明确了下阶段具体工作和相关要求。对5个省疾病预防控制中心、3个市级疾病预防控制中心、2个区级疾病预防控制中心、6家医疗机构发出了标准工作组讨论稿征集意见的调查表共计26份，有意见和建议回函22份。
3．2015年9月，在北京召开课题组第二次标准修订会议，对标准工作组讨论稿征集的意见和建议进行汇总并逐条讨论，对合理的意见进行了采纳和修改、完善并形成标准送审讨论稿和送审稿。
二、与我国有关法律、法规、规章、规范性文件和其他标准的关系
本标准作为流行性脑脊髓膜炎诊断强制性卫生行业标准，与《中华人民共和国传染病防治法》配套，依据GB/T 1.1—2009《标准化工作导则 第1部分：标准的结构和编写》给出的规则编写。技术指标和检验方法参考《全国流行性脑脊髓膜炎防治指南（试行）》（2005）、《全国流行性脑脊髓膜炎防控工作方案》（2006）、《全国流行性脑脊髓膜炎监测方案》（2006）、《流行性脑脊髓膜炎诊疗要点》（2005）等文件及GB 16884—1997《流行性脑脊髓膜炎诊断标准和处理原则》、WS 295—2008等标准，进行了增补修改及完善。
我国流行性脑脊髓膜炎诊断卫生标准WS 295—2008强调根据临床表现结合流行病学做出诊断，随着实验室检测技术的发展，流行性脑脊髓膜炎的诊断方法和试剂的变化和更新，2008版诊断标准已不再适用，为提高疑似病例诊断敏感性、准确性，降低漏诊率，国家卫生和计划生育委员会法制司及国家卫生标准委员会传染病标准专业委员会于2014年提出修订《流行性脑脊髓膜炎诊断标准》。
三、国外相关法律、法规和标准情况的说明
世界卫生组织推荐的监测标准（WHO Recommended Surveillance Standards WHO/CDS/CSR/ISR/99.2）及疫苗可预防疾病监测手册第八章脑膜炎球菌疾病（VPD Surveillance Manual,5th Ediition,2011 Meningococcal Disease: Chapter 8-1）中有细菌性脑膜炎的疾病定义及相关的诊断指标。阿根廷、巴西、智利、墨西哥等其它国家和地区多参考上述定义及指标制订本国疾病分类的定义。
四、标准的制修订与起草原则
本标准《流行性脑脊髓膜炎诊断》修订，旨在对WS 295—2008进行补充和完善，满足当前国内流行性脑脊髓膜炎防控的行业发展需要，推动行业良性可持续发展。按照客观、规范、科学、具体、适用的原则进行修订。
标准修订遵循“先进性、实用性、统一性、规范性”的原则，根据国家传染病及流行性脑脊髓膜炎相关法律法规、卫生标准、规范性文件的要求，结合我国的实际情况制定本标准。注重标准中各条款的可操作性，广泛征求卫生（计生）部门、疾病预防控制中心、医疗机构的有关专家的意见。修订了诊断基本原则、病例定义、临床分型等，并补充了特异性核酸PCR实验室检测方法，以提高病例诊断的敏感性、准确性，达到进一步降低漏诊率，提高实验室确诊率。
　　五、确定各项技术内容（如技术指标、参数、公式、试验方法、检验规则等）的依据
本标准规定了流行性脑脊髓膜炎诊断依据、诊断原则、病例的诊断和鉴别诊断等。
1．适用范围
本标准修订了适用范围，将原有的“适用于全国各级各类医疗卫生机构及其工作人员对流行性脑脊髓膜炎的诊断、报告。”，修订为本标准适用于“各级各类医疗机构及及其医务人员对流行性脑脊髓膜炎的诊断”。本标准中未涉及报告的内容。
2．缩略语
根据此次标准编制和修订的框架和格式要求，增加了缩略语部分，以辅助对标准内容的阅读理解。
3．诊断依据
流行性脑脊髓膜炎的诊断依据包括流行病学史、临床表现和实验室检测。
（1）关于流行病学史，将原标准中的“多在冬春季节发病，1w内有流行性脑脊髓膜炎患者密切接触史。当地有本病发生或流行。” 修订为“当地有本病发生或流行，或发病前10d内有流行性脑脊髓膜炎流行地区居住或旅行史。”
主要依据：流行性脑脊髓膜炎的潜伏期最长可达10d，不应局限在1w内。密切接触史概念不易掌握和判定，改为流行地区居住和旅行史更好了解、判定，更易操作。
（2）关于临床表现，将原标准“发热、头痛、呕吐、脑膜刺激征。重症患者可有不同程度的意识障碍和（或）感染中毒性休克。皮肤、黏膜出现瘀点或瘀斑。”修订为“发热、头痛、呕吐，和（或）有脑膜刺激征，婴幼儿可见前囟隆起。重症患者可有不同程度的意识障碍和（或）感染中毒性休克。皮肤、黏膜出现瘀点（斑）。瘀斑可迅速扩大融合成片。”
主要依据：流行性脑脊髓膜炎以儿童发病为主，婴幼儿病死率高，有必要强调婴幼儿临床的特征性表现。增加“瘀斑可融合成片”是描述瘀斑的形态及发展状态，可据此判断疾病的严重程度。“、”改为“和（或）”，考虑有的病例可不表现脑膜刺激征。参见杨绍基的《传染病学》第8版。
（3）关于实验室检测， 将原标准中的“末梢血象”修改为“血常规”；原标准中的“血清学”修改为“免疫学”；在原标准基础上增加了“但在病程初期仅有压力升高，外观清亮；随后出现典型改变；暴发休克型患者脑脊液往往清亮，蛋白、细胞数、糖亦无变化。” 、“瘀点（斑）组织液”。
主要依据：临床现在常用“血常规”而不用“末梢血象”。抗原抗体检测属“免疫学”，标本来源不只局限于血清，“免疫学”的描述更切合。增加病程初期及暴发休克型患者脑脊液的不典型变化，更符合临床实际情况，可提高诊断敏感性，减少漏诊和误诊。
4．诊断原则
将原标准“应根据流行病学资料和临床表现及实验室检测结果做出疑似及临床诊断。确诊需要脑膜炎奈瑟菌病原学或血清学检测的阳性结果。”修订为“根据流行病学史和临床表现及血常规和(或)脑脊液常规检测结果做出疑似病例和（或）临床诊断病例的诊断。确诊需要脑膜炎奈瑟菌病原学或免疫学检测结果，对病原学检测阳性的病例进一步做出病原学分群诊断（参见附录A的A.3）”。
主要依据：实验室检测结果包括病原学结果，而疑似病例和临床诊断病例可依据血常规和脑脊液常规检测结果即可诊断。将原标准中4.4确诊病例中的“在确定诊断基础上，依据血清群检测的结果做出病原学分群诊断。”调整至修订版4诊断原则：“确诊需要脑膜炎奈瑟菌病原学或免疫学检测结果，对病原学检测阳性的病例进一步做出病原学分群诊断（参见附录A的A.3）”。近年我国流行性脑脊髓膜炎的流行菌群变迁是其流行的一个突出特征，A群、C群流行性脑脊髓膜炎曾出现聚集性疫情，而B群、W群流行性脑脊髓膜炎病例在逐年增加，针对不同血清群的脑膜炎球菌疫苗也在不断研发和应用，因此，做出流行性脑脊髓膜炎病例的分群诊断已变得尤为重要，利于掌握流行性脑脊髓膜炎的菌群变迁及流行特征，对临床用药、疫苗的选择和使用、以及密切接触者的预防性服药均有重要的参考和指导作用。
5．病例的诊断
病例的诊断包括疑似病例、临床诊断病例、确诊病例及临床分型。
（1）关于疑似病例，将原标准中的“同时符合2.1、2.2.2.1、2.3.1和2.3.2”修订为“同时符合3.1和3.2.2.1，并同时符合3.3.1、3.3.2任一项。”。
主要依据：血常规或脑脊液常规有任一项结果符合，即可判定为疑似病例。另外，患者门诊就诊时，一般采集血液标本，脑脊液多在典型、重症或住院患者中采集。
（2）关于临床诊断病例，将原标准中的“同时符合疑似病例及2.2.2.2。”修改为“符合5.1并同时符合3.2.2.2。”。
主要依据：5.1即为疑似病例， 3.2.2.2即为2.2.2.2， 与原意相同。
（3）关于确诊病例，将原标准中的“符合下列任何一项可诊断：4.4.1 疑似病例并同时符合2.3.3、2.3.4中任何一项。4.4.2 临床诊断病例并同时符合2.3.3、2.3.4中任何一项。在确定诊断基础上，依据血清群检测的结果做出病原学分群诊断。”修订为“符合5.1或5.2，并同时符合3.3.3、3.3.4中任一项。”
主要依据：5.1即为疑似病例，5.2即为临床诊断病例，3.3.3、3.3.4即为2.3.3、2.3.4，与原意相同。删除“在确定诊断基础上，依据血清群检测的结果做出病原学分群诊断。”，调整及修订为“4 诊断原则：确诊需要脑膜炎奈瑟菌病原学或免疫学检测结果，对病原学检测阳性的病例进一步做出病原学分群诊断（参见附录A的A.3）”。
（4）关于临床分型，将正文中“临床分型”调整至“附录B的B.3”。
6．鉴别诊断
增加与不同病种的鉴别诊断。
主要依据：采纳第七届国家卫生标准委员会传染病标准专业委员会会议提出的建议补充。增加鉴别诊断有利于提高临床医生诊断的准确性。
7．附录A及附录B
将原标准“附录B 病原学、流行病学、样品采集和运送” 中“B.3 流行性脑脊髓膜炎的样品采集和运送”调整至修订版的“附录A 脑膜炎奈瑟菌实验室检测方法”中“A.1样品采集、处理和运送”。
主要依据： 原标准“附录A 脑膜炎奈瑟菌实验室检测方法”中包含样品采集、处理和运送的相关内容，与原标准“附录B 病原学、流行病学、样品采集和运送”内容重叠，因此整合至修订版“附录A”。
修订版“附录A”中，增加了“A.4 流行性脑脊髓膜炎 Real-time PCR 诊断”方法。主要依据：WHO推荐，在很多国家应用，该方法得到广泛认可，可提高病例诊断的敏
感性、准确性，达到进一步降低漏诊率，提高实验室确诊率。
8．主要参考文献
[1] 流行性脑脊髓膜炎诊疗要点(卫医发[2005]66号)[S].2005-02-24.
[2] 杨绍基.传染病学[M]. 第8版.北京:人民卫生出版社,2013:208.
[3] CDC.Centers for Disease Control and Prevention. Meningococcal Disease//Manual for the Surveillance of Vaccine-Preventable Disease,6th Edition[EB/OL].[2013-01-29]. http://www.cdc.gov/vaccines/pubs/surv-manual/chpt08-mening.html.
[4] WHO.Recommended Surveillance Standards,Second edition[EB/OL].[1999].
http://www.who.int/csr/resources/publications/surveillance/whocdscsrisr992.pdf.
[5] MA Sáfadi, LE de, EL López, et al. The current situation of meningococcal disease in Latin America and recommendations for a new case definition from the Global Meningococcal Initiative[J].Vaccine, 2013,12(8):903-915.
[6] WHO.Laboratory Methods for the Diagnosis of Meningitis caused by Neisseria meningitidis, Streptococcus pneumoniae, and Haemophilus influenzae[S]. WHO manual, 2nd edition.2011,57-72.
[7] 徐丽，罗隆泽,朱兵清,等.C群脑膜炎奈瑟菌血清杀菌力试验的优化及其应用[J].中华流行病学杂志,2009,30(6):619-621.
[8] 李军宏,李艺星,吴丹，等.中国2006～2014年流行性脑脊髓膜炎病例菌群分布特征及变迁趋势[J]. 中国疫苗和免疫,2015,21(5):481-485.
[9] AUBrouwer MC, van de Beek D, Heckenberg SGB, et al. Hyponatraemia in adults with community-acquired bacterial meningitis [J]. QJM, 2007,100(1):37.
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[11] 中华医学会检验医学分会. 临床微生物室血培养操作规范[J]. 中华检验医学杂志,2004,27(2):124-126.
六、征求意见和采纳意见情况、不采纳意见情况
2015年4月，课题组将该标准的征求意见稿向部分省份有代表性的疾控机构、医疗机构的专家广泛征求意见，共计发出征求意见函26份，收回22份。共收集了57个标准条目的反馈意见，其中采纳了39条，部分采纳了11条，不采纳的7条意见或建议陈述了理由。课题组对反馈意见和建议逐条进行讨论分析，对征求意见稿进行了修订和完善，形成标准送审讨论稿。课题组经认真研究，对标准中有疑义的问题进一步研究论证，形成了标准送审稿。
七、重大意见分歧的处理结果和依据
本标准在征求意见阶段，专家未有重大意见分歧。
八、根据需要提出实施标准的建议
WS 295—2008《流行性脑脊髓膜炎诊断标准》实施以来，对规范我国流行性脑脊髓膜炎诊断发挥了重要作用。随着脑膜炎球菌疫苗的广泛接种，疾病发病水平显著下降。在现阶段报告发病数逐年下降的形势下，更需要强调病例诊断的敏感性和实验室诊断的必要性，掌握流行性脑脊髓膜炎发病的实际情况。同时，提高流行性脑脊髓膜炎病例的分群诊断也有利于掌握菌群变迁及流行特征，对临床用药、疫苗的选择和使用均有重要的参考和指导作用。
因此，需要对现行诊断标准病例定义进行修订和完善，以切合实际需要，更适用于目前流行性脑脊髓膜炎的流行形势。
对现行2008版诊断标准进行修订和完善，以指导全国各级各类医疗卫生机构及其工作人员对疾病的诊断，控制传染病的发生和流行，保障广大群众的身体健康。因此，有必要开展标准的修订工作，建议本标准通过审定后尽快发布。
九、其他应予以说明的事项
无。

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