抗击HBV：亚洲面临的挑战

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十年对于肝病科医师和感染科医师来说，是令人振奋的十年，因为数个抗乙肝病毒（HBV）药物相继应用于临床，去年在欧美上市的替诺福韦更是被人们寄予厚望。但是在亚洲，目前抗病毒治疗现况究竟如何？还需要扫除哪些障碍？中国台湾长庚大学廖运范（Yun-Fan Liaw）教授对此进行了深入分析，文章发表于8月份即将出版的《肝脏病学杂志》[J Hepatol 2009，51（8）：403]。
    免疫耐受期长
    亚洲乙肝患者的免疫耐受期长，西方国家HBV感染多发生于成年，因而免疫耐受期较短。在免疫耐受期，患者HBeAg阳性，HBV DNA水平高（>2×106-7IU/ml），丙氨酸氨基转移酶（ALT）正常，肝脏组织学基本正常。一旦进入免疫清除期通常会发生间歇性或持续性肝炎活动。一系列研究表明，HBV DNA复制及随后发生的免疫介导性肝损伤，是肝病进展的主要驱动力，因此无论是肝硬化患者还是非肝硬化患者，只要存在HBV复制和肝脏活动性炎症，均需要有效的治疗干预，处于免疫耐受期或非活动期的患者，则不需要药物治疗。
    公众认知度低
    慢乙肝几乎不引起症状，因此很大一部分患者没有被诊断出来。2006年的一项调查显示，美国HBV感染诊断率为25%，欧洲为18%，而亚洲仅为4%（日本除外）。美国一项针对3163名亚裔美国成年人进行的调查表明，只有35%的HBV感染者知道他们被感染了HBV。另一项对6130名韩裔美国人的调查显示，HBV感染率为6.1%，对其中139例偶然被发现的HBV携带者进一步分析发现，11%存在肝硬化，42%为慢性肝炎，只有47%为非活动性携带者。
    廖教授认为，这些结果提示，开展积极的筛查计划非常重要，因为这样可以及早发现慢性HBV感染者，从而进行正确监测和及时治疗。但从目前来看，普通人群和HBsAg携带者对慢性乙肝的认知度还相当低。
    挑战不仅仅来自药物本身
    现有抗病毒药物远不能令人满意，治疗策略也须不断改进。药物治疗存在的问题是：治疗诱导的HBeAg血清转换率低；干扰素治疗过程中，不良反应发生率较高，需要密切监测；短期核苷类似物治疗对HBV抑制不持久，延长治疗时间病毒耐药风险又增加。
    更严峻的挑战是医疗保健和抗病毒药物的高额费用。在亚洲许多国家，慢性乙型肝炎的诊断和治疗费用不能全额或大比例报销，只有那些有支付能力的患者才能得到充分的药物治疗。拉米夫定在亚洲仍然被广泛应用，由此会造成病毒对拉米夫定耐药概率增加，对药物治疗产生负面影响以及带来新的问题。
    除了医疗费用补偿问题，患者、政府和医务工作者缺乏疾病认知也是正确应对HBV感染的巨大障碍。对疾病知识缺乏了解以及担心社会歧视，使得患者对治疗的依从性较差，或采取不正确的就医行为。政府对疾病认知不够的后果是缺乏疾病筛查措施以及医疗费用补偿不足。医务工作者缺乏相关教育和认知造成的后果更严重，因为抗HBV治疗成功的关键是向患者充分解释、告知以及个体化评估。此外一些国家还缺乏专业医师和先进实验室检测技术。即使政府和社会对乙肝的认知度提高了，筛查、监测和治疗费用也远远超出了他们支付意愿的限度。
    上述因素不仅造成亚洲HBV感染诊断率低，而且导致治疗率低（亚洲为4%，美国为20%，欧洲为17%～28%，日本为8%）。
    如何应对挑战
    廖教授指出，需要正视的现实是，抗乙肝治疗所面临的资金困难，不会轻易得到解决，但可以借鉴早些年HBV免疫接种计划的推广经验，包括降低疫苗价格以及获取国际技术和资金支持，这些措施使得HBV免疫接种计划在许多低收入国家开展。
    目前在一些亚洲国家已出现拉米夫定和阿德福韦酯仿制产品，乙肝患者应该能承受得起这两种药物的花费，但还应该进一步降低药物价格，特别是具有高耐药基因屏障的抗乙肝病毒药物的价格。此外，近年来提出的线路图概念，即起始治疗时采用价格低的药物，治疗24周时如果HBV DNA仍可检测到，再换用另一种药物，也可以降低治疗费用。
    还有一项重要的策略是，对医师进行充分教育，以确保当患者有明确适应证时才开始治疗，从而避免不符合适应证的治疗。只有对正确的患者在正确的时间开始治疗，才有望尽早达到治疗终点，缩短治疗时限。 （从珊）

依依

国是乙肝大国，防控工作不能忽视。