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术后尿路感染预防的七大策略
2016-10-22 09:07 来源：丁香园 作者：史长城
尿路感染（UTI）是临床常见的术后感染类型，其发生率仅次于手术部位感染。术后 UTI 可导致住院时间延长，病死率及治疗费用增加，其治疗通常需要使用抗菌药物，还会带来细菌耐药、艰难梭菌感染等一系列问题。因此如何有效预防或减少术后 UTI 的发生是临床关注的热点。
2016 年 9 月，来自美国威斯康辛大学医学中心的 Papageorge 博士在 Adv Surg 杂志上刊文就此问题提出了以下策略：
1. 重视无菌操作技术
无菌操作可以有效降低术后 UTI 的发生率。操作者应经过无菌技术的相关培训，导尿管置入过程应注意无菌操作，置入后应注意减少导尿管的移动或牵拉。对于择期手术患者，建议在手术室内进行导尿管置入操作。
2. 选择特殊的导尿管
目前市面上有一些特殊材质制成的导尿管，理论上可以降低 UTI 的发生，通常价格也较贵。一项 Cochrane 系统评价结果显示银离子亲水涂层导尿管并不能有效减少有症状的导管相关性尿路感染（CAUTI）的发生，但其对减少菌尿症的发生具有一定作用；浸有呋喃西林的导尿管可以显著降低有症状的 CAUTI 和菌尿症的发生率，但使用这类导尿管患者出现不适感的比例通常较高。
3. 掌握留置导尿管的指征
大部分手术患者通常需要留置导尿管，有文献报道在心脏、血管、腹部、结直肠和整形等手术中有 86% 会留置导尿管。目前认为不需要留置导尿管的情形包括尿失禁或不便下床走动的患者，对于这部分患者应尽可能采用替代方法，如采用外部导管、间歇置管、便盆或勤上洗手间等。
4. 尽早拔除导尿管
尿管留置时间是 CAUTI 的重要危险因素，有研究显示留置导尿管时间超过 2 天 UTI 发生率会显著升高，因此尽可能缩短尿管留置时间对于减少术后 UTI 的发生至关重要。临床上可以应用电子提醒系统，提醒医师关注导尿管留置时间超过 24 小时的患者，研究已证实该方法有助于降低术后 UTI 的发生率。
5. 减少术后尿潴留的发生
尿潴留是术后 UTI 的高危因素，通常男性、高龄、肥胖、骨盆手术、手术时间长、硬膜外麻醉等患者尿潴留的发生率通常较高，临床应加以关注。有研究报道术前应用坦索罗辛对减少术后尿潴留的发生可能有益，然而该结论目前仍有争议。通常导尿管留置时间过短更容易发生尿潴留，但考虑到留置尿管时间过长会显著升高 UTI 发生率，综合考虑目前更倾向于缩短导尿管留置时间。
6. 预防性抗菌药物的使用
目前，预防性应用抗菌药物的价值尚存争议。一项 meta 分析结果显示预防性应用抗菌药物可以使 UTI 发生率降低约 5.8%，但应用抗菌药物还会带来治疗成本增加、药物相互作用、细菌耐药、艰难梭菌感染等一系列问题。因此，目前仍有待相关研究综合评价预防性抗菌药物的风险与获益，以便确定该策略是否值得推广。目前观点认为对于术后 UTI 高危人群可以考虑预防性应用抗菌药物。
7. 正确看待无症状性菌尿
无症状性菌尿患者通常无需应用抗菌药物，临床对于这部分患者往往存在过渡筛查的问题，从而导致过渡治疗和抗菌药物不合理使用的发生。有研究显示与术前不使用抗菌药物者相比，无症状性菌尿患者术前应用抗菌药物术后发生 UTI 的风险反而更高。因此，目前指南建议对于无症状性菌尿患者不常规进行筛查（拟行经尿道前列腺切除术或其他粘膜出血风险比较高的患者除外）。
总之，医院获得性 UTI 是可以预防的。正因为此，美国的医保支付体系已不再为医院获得性 UTI 产生的相关费用买单，我国目前尚未推行这一政策，但可以预见有关部门对术后 UTI 管理的要求会越来越严格。实践证明，上述策略对于预防或降低 UTI 具有重要作用，值得临床参考借鉴。
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