院感专家督导建议

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最近，省卫计委院感专家对我院进行了院感督导，检查内容汇报如下：

一、手术室：

1、查看手术室人员进入流程，检查更衣室手术服、口罩、帽子放置，建议配备全身镜。

建议：内车与外车可以不分开，分开也没有关系；病员通道与医务人员通道有重合。

2、问护士长手术特殊情况时，如何与家属沟通（与手术室距离较远），建议进一步改造时在手术间近区设立手术医师与手术患者家属沟通的窗口。

3、询问护士：手术无菌包的使用注意事项。

查看各类灭菌包，建议灭菌超声刀头部加上保护套，电击刀一次性使用。

4、查看手术中手术室内医务人员人数，询问手术室人员管理管理制度，

建议：原则上手术室内总人数不超过6人。

5、询问洁净手术室空气净化系统维护管理，是否有维护合同、定期检测和记录、空气净化效果如何采用监测，手术室内物表（手术室无影灯、台面、手术床）消毒如何操作。

建议：必须与维护单位鉴定维护合同，按照规范要求进行净化系统的维护，建立维护保养记录，维护记录手术室必须签字并保留。建议重点部门物表消毒擦拭使用一次性消毒湿巾（血透、ICU、新生儿等）。

6、询问麻醉师麻醉呼吸机的清洁消毒，呼吸机螺纹管及气囊使用消毒。

询问护士长手术患者术前首次抗菌药物使用地点，护士长回答在病房使用。

建议：病房使用不能保证术前1小时至30分钟使用。

7、询问护士对洁净手术室空气采样方法、结果解释。

8、查看科室院感管理资料：手术室各项监测记录、科室院感质量管理会议记录、科室院感质量自查和风险评估。查看外来器械使用，询问胎盘如何处理。

建议：1、科室自查应结合本科室特点具体化。2、外来器械使用，手术医师应写外来器械申请，注明具体使用物品，手术室应有接收单；需详细完善外来器械使用登记。3、手术室应重点关注一次性物品使用和外来器械管理。

二、ICU

1、查看一名多耐病人，询问管床医生（张小凤）病情、治疗方案等，提问危重病人治疗感染应关注哪些问题。

2、询问护士如何采集痰标本，查看一次性吸痰器，询问使用注意什么。

3、询问医生多耐患者的隔离防护措施，判断致病菌、污染菌、定植菌，问检验科是否与科室沟通，如何收到多重耐药菌的报告。

4、提问护士：VAP防控措施和口腔护理操作，查看床头抬高角度。

5、查看三管拔管评估表，询问VAP发病率（19‰，较高）

6、询问科主任ICU成立时间、ICU平均住院人数、转入转出和出院患者人数、医院感染率，是否对感染高风险进行统计分析（PDCA）。科室最近VAP发病率19‰是否采取PDCA进行分析。

7、询问感控护士手卫生依从性如何进行调查？

8、询问护士长ICU探视制度

9、查看科室资料：院感质量的自查，抗菌药物应用管理分析，院感质量考核自查表，风险评估表。

三、血透

1、访谈病友：医务人员是否告知血透风险，是否告知日常注意事项。

2、观察护士血透治疗操作。

建议：关注医务人员手卫生、手套的使用是否正确。

3、查看水处理间，询问护士长是否每日查看电导率，有问题显示如何处理。

4、询问如何进行封管及肝素使用。

建议：现在有专门的肝素封管，可以考虑。

5、询问床位数量和病人数量，查看血透机运行记录。

6、询问护士血透机单元如何清洁消毒，

建议：特别关注血透机管路的消毒效果（消毒时温度需达到70℃、消毒时间）。

7、询问手卫生依从性调查，70%左右。

8、查看隔离血透室，治疗物品是否专用。

9、询问科主任血透患者传染病管理，查看病历中感染监测及告知记录；询问置管地点和操作者。

建议：应有专门的置管室，按手术要求管理。

10、查看血透效果的各项指标监测资料。

三、儿科

1、查看治疗室，建议使用空气净化设施（不通风）。室内不能放与治疗无关的杂物。

2、查看儿科（新生儿科）布局，询问收治患儿情况。

3、查看喉镜存放。

建议：喉镜镜头和手柄应分开放置，手柄擦拭消毒，喉镜镜头可采用低温等离子灭菌包装。

4、查看新生儿沐浴间的布局，新生儿水温怎样监测，洗澡的棚子怎样保证一人一用。

四、CT室

1、询问高压注射泵是否一次性使用。

2、询问机房是否进行机器的性能和场地监测，查看辐射防护用品。

3、询问护士长：特殊感染患者及多耐患者是否收到对方科室告知、如何安排、铺单的使用及消毒隔离。

五、精神科

1、查看病房环境，询问护士长：床单元更换及棉絮和床垫的消毒。

建议：使用床单元消毒机进行消毒。询问是否有疥疮病人，应防止疥疮交叉感染。

床单元拥挤，床间距太小。

2、餐厅检查：餐具清洗无流程张贴，餐具消毒柜温度达不到消毒的效果，餐具叠放影响消毒效果。询问餐厅工作人员是否体检，有无健康体检证，要求有出示。

建议：餐具清洗消毒应用符合卫生标准的流程，张贴流程标识，使用高温蒸汽消毒餐具，做好消毒，防止甲肝。

3、查看室内活动场所。

建议：室内场所不通风，条件受限。强调注意群体性感染事件发生。

songry

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远方的家

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cjl燕子

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麦禾西2410

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litong20086

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专家的检查反馈也给我们日常工作检查督导考核思路，谢谢分享。

院感小哥

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yxyww

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zhyygkb

看了老师的专家检查汇总，自己也学习了日常的督查方法，非常感谢！

197421JXF

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好好学习LP

看到奋斗老师分享的内容，自己对照我们医院情况也进行了一次比对，持续改进。非常感谢老师的分享！老师辛苦啦！

川奇

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lyluoxiuhua

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