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一个实例带您了解肾功能减退者抗菌药物的用量
肾脏是人体清除体内代谢产物、废物及毒物的重要器官，许多抗菌药物在人体内通过肾脏排泄，当肾脏功能减退时，药物的半衰期延长，药物在体内蓄积，因此，药物的使用剂量应根据肾功能减退程度进行调整。 下面我们一起来看一个病例，了解药师在为肾功能不全患者调整抗菌药物用量时的方法。
| 案例：患者，男，60岁，体重46kg，无食物、药物过敏史。因“反复发热5天”入院。 2 5天前无明显诱因发热，体温最高达38.4℃，以午后发热为主，伴畏寒、食欲减退、乏力，出大汗后体温可恢复至正常。无寒战、胸闷、心悸、胸痛、咳嗽、咳痰。意识清楚，查体示双肺呼吸音粗，双下肺可闻及明显湿罗音，余阴性。门诊查血常规WBC增高，拟诊“肺炎”，予以“阿莫西林胶囊1g，tid”治疗。 2 2天后病情无好转，并出现阵发性咳嗽，咳白色粘痰，量少，遂收入院治疗。查体：T 38.6℃，R 21次/分，P 60次/分，BP 120/84mmHg，血常规提示中性粒细胞略有升高；CRP121mg/L，PCT 3.4μg/L；Scr 99umol/L，肝功能正常。胸片见双肺纹理增多、模糊；双肺下野少许斑片影、条索影。 2 入院诊断“肺炎”，予以头孢唑肟2g Q12h抗感染治疗。
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小阎药师点评：头孢唑肟剂量过大，用药不合理。 1、确定患者是否需要使用抗菌药物。患者肺炎诊断成立，确实存在感染，有使用抗菌药物的指征。患者在门诊经阿莫西林治疗无效，住院初始治疗选择对革兰阳性菌、革兰阴性菌具有作用的杀菌剂头孢唑肟抗感染是合理的。 2、 确定患者肾功能是否正常。以最具参考价值的内生肌酐清除率（Ccr）作为指标，调整药物剂量，计算公式如下： Ccr（ml/min）=（140-年龄）*体重（Kg）/72*血肌酐（mg/dl）或 Ccr（ml/min）=（140-年龄）*体重（Kg）/0.818*血肌酐（μmol/L） 女性按计算结果*0.85 此患者，男，60岁，体重46Kg，Scr 99umol/L，计算其Ccr为45 ml/min。 3、针对此患者制定个体化给药方案。查看药品说明书，在给予0.5~1g首次负荷剂量后，肾功能轻度损害的患者（Ccr为50~79 ml/min）常用剂量为0.5g/次，每12小时一次，严重感染时一次0.75~1.5g，每8小时1次； 肾功能中度损害的患者（Ccr为5~49 ml/min）常用剂量为0.25~0.5g/次，每12小时一次，严重感染时一次0.5~1g，每12小时1次； 肾功能重度损害需透析的患者（Ccr为0~4ml/min）常用剂量为0.5g/次，每48小时一次或0.25g/次，每24小时一次，严重感染时一次0.5~1g，每48小时1次或0.5g/次，每24小时一次。 血液透析患者透析后可不追加剂量，每次透析结束后给药。 此患者Ccr为45 ml/min，为肾功能中度损害患者，头孢唑肟无肾毒性，不需更换抗菌药物，结合患者感染情况，建议予以头孢唑肟0.5g Q12h应用。 4、建议完善病原学检查，并每日观察患者症状体征，及时评估抗菌药物疗效。
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发表于 2017-11-20 08:16
发表于 2017-11-20 08:33
