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XXX医院儿科抗菌药物使用指南201711版

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发表于 2017-11-4 20:19 | 显示全部楼层 |阅读模式

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抗菌药物是唯一既能对所用药物的病人产生影响,又能对其他病人和健康人群产生影响的一类药物。使用抗菌药物,在使病人获得最大益处的同时,应该让发生不良反应的风险和细菌耐药的产生、扩散的风险降到最低。

1.使用抗菌药物前应采集相应的标本送检,根据《临床微生物实验室血培养操作规范》*血培养指征采集血培养、腰穿检查时送检脑脊液培养;粘液脓血便者、大便常规白细胞≥2+者送检大便培养;不明原因发热的小婴儿送检尿液培养;扁桃腺渗出者咽拭子培养。呼吸道感染送检呼吸道病毒抗原、呼吸道分泌物肺炎支原体DNA,血肺炎支原体IgM。

2.综合评估病情,把对抗菌药物需要分为立即使用、不用和观察后再决定是否使用(延迟使用策略)。重症感染如脓毒症、细菌性脑膜炎、重症肺炎病人采集标本后应及时给予经验治疗,在1~1.5小时内有效抗菌药物,应该覆盖G+、G-和常见耐药菌,必要时覆盖真菌和病毒。重症社区获得性肺炎(CAP)、脓毒症的经验治疗选择去甲万古霉素+美罗培南或亚胺培南西司他丁钠、去甲万古霉素+哌拉西林他唑巴坦、去甲万古霉素+头孢吡肟;细菌性脑膜炎的经验治疗选择去甲万古霉素联合头孢曲松。

3.诊断为病毒性感染、自限性细菌感染不用抗菌药物。包括普通感冒、流行性感冒、轮状病毒肠炎,手足口病、疱疹性咽峡炎,疱疹性龈口炎、病毒性脑膜炎;急性中耳炎、急性咳嗽、急性支气管炎、急性咽喉痛、急性咽炎、扁桃腺炎、鼻窦炎、毛细支气管炎、喘息性支气管炎等。

4.不能确定是否为自限性感染或是否会病情加重时,可先不用抗菌药物观察48~72小时,同时等待病原学检查、血CRP、PCT结果。如果病情加重或辅助检查结果有细菌感染证据再给予抗菌药物(延迟使用策略)。

5.所有使用抗菌药物者,48~72小时病情再评估,根据治疗反应、影像检查、感染标志物(血CRP、PCT)以及细菌培养结果,评估抗菌药物继续使用、降阶梯使用、转为口服还是停用。一旦细菌培养出结果,综合判断是否为致病菌。如为致病菌,应根据药敏试验调整治疗方案,及时降阶梯治疗(目标治疗)。

6.所有使用抗菌药物者,应在开始使用时记录指征、选择的种类、给药剂量、途径和疗程,病程记录标题“抗菌药物使用记录”;在用药48~72小时时记录再评估的内容,病程记录标题“抗菌药物使用评估记录”。

7.扁桃腺有渗出者,如果咽部或口腔其他部位粘膜、口周皮肤粘膜有疱疹、溃疡,或牙龈红肿,则疱疹性咽峡炎或疱疹性龈口炎可能性大,不管白细胞高低,不用抗菌药物观察病情变化(延迟使用策略)。如果腺病毒抗原或EBV-IgM阳性,则腺病毒感染或EBV感染可能性大,不应使用抗菌药物或及时停用抗菌药物。
扁桃腺有渗出者,需排除肠道病毒感染、腺病毒感染、单纯疱疹病毒感染同时采集咽拭子培养,选用针对A族链球菌的药物,如口服阿莫西林或阿莫西林克拉维酸钾,疗程7~10天。

8.急性支气管炎(病程<3周的急性咳嗽)、喘息性支气管炎、急性毛细支气管炎不用抗菌药物。学龄前和学龄儿童超过10~14天的咳嗽应查MP-IgM,如阳性相应治疗。

9.婴幼儿CAP的细菌性病原体主要为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌和卡他莫拉菌。没有呼吸困难(鼻翼扇动或吸气凹陷)的婴幼儿CAP应门诊治疗,选用阿莫西林克拉维酸钾口服,疗程5~7天。有鼻翼扇动和/或吸气凹陷的婴幼儿CAP可住院治疗,选用头孢曲松注射。在72小时评估时,如一般情况良好、呼吸困难消失,细菌感染标志物正常,可考虑停用抗菌药物或改为阿莫西林克拉维酸钾口服。其余患者继续使用头孢曲松,疗程7天。

10.学龄儿童CAP,抗菌药物针对肺炎链球菌、肺炎支原体、肺炎衣原体,可选用阿莫西林克拉维酸钾联合阿奇霉素口服、头孢曲松注射联合阿奇霉素口服。年龄≥8岁者,多西环素代替阿奇霉素。肺炎链球菌肺炎疗程7~10天,肺炎支原体肺炎疗程2周,重症2~3周。

11.门诊治疗的肺炎支原体感染,口服阿奇霉素治疗,年龄≥8岁用多西环素,疗程2周。

12.严格CAP的诊断标准,凡仅有咳嗽、无感染中毒症状、无心率增快、无呼吸困难、无血氧饱和度降低,胸片仅见有小(斑)片状影(无大片状阴影)者,肺炎未必成立,不得收入病房静脉使用抗菌药物;对于小婴儿咳嗽、鼻塞,可疑呼吸困难者,应结合呼吸、心率、氧饱和度综合判断,不得轻易诊断CAP静脉用抗菌药物。

13.细菌性肠炎:粘液脓性便或大便常规白细胞≥2+,留取标本后给予头孢克肟颗粒口服,不能口服者给予头孢他啶注射,疗程5~7天。

14.婴幼儿发热的尿路感染,留取尿液标本送检培养后,给予头孢克肟颗粒、阿莫西林克拉维酸钾口服或者哌拉西林他唑巴坦注射,疗程10~14天。

15.急性中耳炎:年龄≥6个月的单侧或双侧重症中耳炎(中、度耳痛或耳痛持续至少48小时或T≥39℃)、年龄6个月~23个月的无重症表现的双侧中耳炎应该使用抗菌药物。无中、重度耳痛或耳痛持续不足48小时或T<39℃的6个月~23个月的单侧中耳炎、年龄≥24个月的无重症表现中耳炎不用抗菌药物观察(延迟使用策略)。中耳炎的治疗选用阿莫西林或阿莫西林克拉维酸钾,疗程7天。

16.急性细菌性鼻窦炎:起病即病情重(脓性涕+≥39℃连续3天)、病程中病情加重(病情加重或者病情好转后再度出现流涕、咳嗽、发热)应给予抗菌药物治疗;对于急性上呼吸道感染后症状(任何性状流涕和/或咳嗽)≥10天者不用抗菌药物观察(延迟使用策略)或使用抗菌药物。抗菌药物选择阿莫西林或阿莫西林克拉维酸钾,症状体征消失后再用7天,最短10天。

17.小婴儿不明原因发热:采用逐步(排除)法确定严重细菌感染风险大小和处理方法。
首先按照美国儿科学会的三角评估法**评估病情:凡是有任何外观异常、呼吸异常或循环不良者、凡年龄≤28天新生儿、尿常规有白细胞尿(或尿亚硝酸盐阳性)患者、PCT≥0.5ng/ml为高风险严重细菌感染患者收住院,采集脑脊液培养、血培养、尿培养后使用抗菌药物。
凡是无外观异常、无呼吸异常或循环不良、年龄>28天、尿白细胞阴性,外周血CRP>20mg/L、中性粒细胞绝对计数(ANC)>10×10*9/L为严重细菌感染中等风险患者,使用抗菌药物,48~72小时重点评估继续使用的必要性。
凡是无外观异常、无呼吸异常或循环不良、年龄>28天、尿白细胞阴性、PCT<0.5ng/ml、CRP<20mg/L、外周血ANC≤10×10*9/L者为严重细菌感染低风险患者,不用进一步检查、不住院、不用抗菌药物,门诊随诊观察。热程短于6小时者的低风险患者,应再评估。
小婴儿不明原因发热,需要使用抗菌药物时,1~3个月选择阿莫西林+头孢曲松、>3个月选择头孢曲松。

18.年龄3~36个月的婴幼儿,如未接种肺炎链球菌结合疫苗和流感嗜血杆菌疫苗,T>38.5℃,外周血白细胞>15×10*9/L,应采集血培养后给予头孢曲松肌注或静脉注射2~3天,依据治疗反应、血培养、CRP、PCT等结果再评估。

19.重症感染或PCT明显增高者,隔日一次复查外周血PCT,PCT很高时降低80%~90%可停用抗菌药物。

20.应用去甲万古霉素、亚胺培南西司他丁钠、美罗培南、头孢吡肟前需要科内会诊后审批,登录院内OA系统,依次进入流程>新建流程>临床药学>特殊使用级抗菌药物申请流程,填写特殊使用级抗菌药物审批表,提交后电话通知临床药学室审批,获得临床药师使用授权后,打印审批表一式两份,科主任、患儿家长签字后,一份交药房领药,一份保存于病历中。

*血培养培养采血指征(成人)
**美国儿科学会三角评估法


参考文献
中华人民共和国国家卫生计生委,中华人民共和国卫生行业标准,临床微生物实验室血培养操作规范2017
欧洲疾控中心,人类健康中谨慎使用抗菌药物指南 2017
英国国家卫生与临床优化研究所,抗菌药物管理:质量标准 2016
英国国家卫生与临床优化研究所,抗菌药物管理:有效抗菌药物使用的制度和过程 2015
美国感染病学会、美国医疗保健流行病学会,抗菌药物管理计划的实施 2016
美国儿科学会,毛细支气管炎的诊断、处理和预防指南 2015
美国感染病学会、美国小儿感染病学会,大于3个月婴儿、儿童CAP管理指南 2011
英国胸科学会,儿童CAP管理指南 2011
美国儿科学会,儿科细菌性上呼吸道感染谨慎使用抗菌药物原则 2013
美国儿科学会,急性中耳炎的诊断和处理指南 2013
美国儿科学会,1~18岁儿童急性细菌性鼻窦炎诊断和处理临床实践指南 2013
美国儿科学会,2~24个月小儿首次发热尿路感染的诊断和处理指南2011
欧洲逐步(排除)法处理发热验证小组,验证逐步(排除)法处理小婴儿发热 2016
生物医学中心,降钙素原辅助感染诊断和指导抗生素决策:过去、现在和未来 2011
英国国家卫生与临床优化研究所,5岁以下小儿发热的评估和初始管理 2013
尼氏儿科学,第20版,第17篇感染性疾病,第177章不明原因发热 2015
尼氏儿科学,第20版,第19篇呼吸系统疾病,第400章 社区获得性肺炎2015
WHO修订医疗机构儿童肺炎分类与治疗证据总结 2014

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发表于 2017-11-4 20:43 来自手机 | 显示全部楼层
总结的很好,路过学习,谢谢分享。
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发表于 2017-11-4 21:56 | 显示全部楼层
老师分享的资料非常实用!学习收藏了!
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发表于 2017-11-4 22:54 | 显示全部楼层
学习了,谢谢老师分享!
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发表于 2017-11-5 10:25 | 显示全部楼层
路过学习,谢谢分享!!!
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发表于 2017-11-5 17:17 | 显示全部楼层
路过学习了,谢谢老师的分享。
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发表于 2017-11-5 18:34 | 显示全部楼层
谢谢老师!老师分享的资料非常实用!而且不要金币!
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发表于 2017-11-5 19:52 | 显示全部楼层
谢谢老师的资料分享!
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发表于 2017-11-8 16:34 | 显示全部楼层
老师的资料很实用,贴近临床,可操作性强,感谢分享!
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发表于 2017-11-22 15:31 | 显示全部楼层
学习了,谢谢老师分享!
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发表于 2019-4-16 11:02 | 显示全部楼层
谢谢老师分享,受益非浅
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