XXX医院儿科抗菌药物使用指南201711版

gjs661

抗菌药物是唯一既能对所用药物的病人产生影响，又能对其他病人和健康人群产生影响的一类药物。使用抗菌药物，在使病人获得最大益处的同时，应该让发生不良反应的风险和细菌耐药的产生、扩散的风险降到最低。

1.使用抗菌药物前应采集相应的标本送检，根据《临床微生物实验室血培养操作规范》*血培养指征采集血培养、腰穿检查时送检脑脊液培养；粘液脓血便者、大便常规白细胞≥2+者送检大便培养；不明原因发热的小婴儿送检尿液培养；扁桃腺渗出者咽拭子培养。呼吸道感染送检呼吸道病毒抗原、呼吸道分泌物肺炎支原体DNA，血肺炎支原体IgM。

2.综合评估病情，把对抗菌药物需要分为立即使用、不用和观察后再决定是否使用（延迟使用策略）。重症感染如脓毒症、细菌性脑膜炎、重症肺炎病人采集标本后应及时给予经验治疗，在1～1.5小时内有效抗菌药物，应该覆盖G+、G-和常见耐药菌，必要时覆盖真菌和病毒。重症社区获得性肺炎（CAP）、脓毒症的经验治疗选择去甲万古霉素+美罗培南或亚胺培南西司他丁钠、去甲万古霉素+哌拉西林他唑巴坦、去甲万古霉素+头孢吡肟；细菌性脑膜炎的经验治疗选择去甲万古霉素联合头孢曲松。

3.诊断为病毒性感染、自限性细菌感染不用抗菌药物。包括普通感冒、流行性感冒、轮状病毒肠炎，手足口病、疱疹性咽峡炎，疱疹性龈口炎、病毒性脑膜炎；急性中耳炎、急性咳嗽、急性支气管炎、急性咽喉痛、急性咽炎、扁桃腺炎、鼻窦炎、毛细支气管炎、喘息性支气管炎等。

4.不能确定是否为自限性感染或是否会病情加重时，可先不用抗菌药物观察48～72小时，同时等待病原学检查、血CRP、PCT结果。如果病情加重或辅助检查结果有细菌感染证据再给予抗菌药物（延迟使用策略）。

5.所有使用抗菌药物者，48～72小时病情再评估，根据治疗反应、影像检查、感染标志物（血CRP、PCT）以及细菌培养结果，评估抗菌药物继续使用、降阶梯使用、转为口服还是停用。一旦细菌培养出结果，综合判断是否为致病菌。如为致病菌，应根据药敏试验调整治疗方案，及时降阶梯治疗（目标治疗）。

6.所有使用抗菌药物者，应在开始使用时记录指征、选择的种类、给药剂量、途径和疗程，病程记录标题“抗菌药物使用记录”；在用药48～72小时时记录再评估的内容，病程记录标题“抗菌药物使用评估记录”。

7.扁桃腺有渗出者，如果咽部或口腔其他部位粘膜、口周皮肤粘膜有疱疹、溃疡，或牙龈红肿，则疱疹性咽峡炎或疱疹性龈口炎可能性大，不管白细胞高低，不用抗菌药物观察病情变化（延迟使用策略）。如果腺病毒抗原或EBV-IgM阳性，则腺病毒感染或EBV感染可能性大，不应使用抗菌药物或及时停用抗菌药物。
扁桃腺有渗出者，需排除肠道病毒感染、腺病毒感染、单纯疱疹病毒感染同时采集咽拭子培养，选用针对A族链球菌的药物，如口服阿莫西林或阿莫西林克拉维酸钾，疗程7～10天。

8.急性支气管炎（病程＜3周的急性咳嗽）、喘息性支气管炎、急性毛细支气管炎不用抗菌药物。学龄前和学龄儿童超过10～14天的咳嗽应查MP-IgM，如阳性相应治疗。

9.婴幼儿CAP的细菌性病原体主要为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌和卡他莫拉菌。没有呼吸困难（鼻翼扇动或吸气凹陷）的婴幼儿CAP应门诊治疗，选用阿莫西林克拉维酸钾口服，疗程5～７天。有鼻翼扇动和/或吸气凹陷的婴幼儿CAP可住院治疗，选用头孢曲松注射。在72小时评估时，如一般情况良好、呼吸困难消失，细菌感染标志物正常，可考虑停用抗菌药物或改为阿莫西林克拉维酸钾口服。其余患者继续使用头孢曲松，疗程7天。

10.学龄儿童CAP，抗菌药物针对肺炎链球菌、肺炎支原体、肺炎衣原体，可选用阿莫西林克拉维酸钾联合阿奇霉素口服、头孢曲松注射联合阿奇霉素口服。年龄≥8岁者，多西环素代替阿奇霉素。肺炎链球菌肺炎疗程7～10天，肺炎支原体肺炎疗程2周，重症2～3周。

11.门诊治疗的肺炎支原体感染，口服阿奇霉素治疗，年龄≥8岁用多西环素，疗程2周。

12.严格CAP的诊断标准，凡仅有咳嗽、无感染中毒症状、无心率增快、无呼吸困难、无血氧饱和度降低，胸片仅见有小（斑）片状影（无大片状阴影）者，肺炎未必成立，不得收入病房静脉使用抗菌药物；对于小婴儿咳嗽、鼻塞，可疑呼吸困难者，应结合呼吸、心率、氧饱和度综合判断，不得轻易诊断CAP静脉用抗菌药物。

13.细菌性肠炎：粘液脓性便或大便常规白细胞≥2+，留取标本后给予头孢克肟颗粒口服，不能口服者给予头孢他啶注射，疗程5～7天。

14.婴幼儿发热的尿路感染，留取尿液标本送检培养后，给予头孢克肟颗粒、阿莫西林克拉维酸钾口服或者哌拉西林他唑巴坦注射，疗程10～14天。

15.急性中耳炎：年龄≥6个月的单侧或双侧重症中耳炎（中、度耳痛或耳痛持续至少48小时或T≥39℃）、年龄6个月～23个月的无重症表现的双侧中耳炎应该使用抗菌药物。无中、重度耳痛或耳痛持续不足48小时或T＜39℃的6个月～23个月的单侧中耳炎、年龄≥24个月的无重症表现中耳炎不用抗菌药物观察（延迟使用策略）。中耳炎的治疗选用阿莫西林或阿莫西林克拉维酸钾，疗程7天。

16.急性细菌性鼻窦炎：起病即病情重（脓性涕+≥39℃连续3天）、病程中病情加重（病情加重或者病情好转后再度出现流涕、咳嗽、发热）应给予抗菌药物治疗；对于急性上呼吸道感染后症状（任何性状流涕和/或咳嗽）≥10天者不用抗菌药物观察（延迟使用策略）或使用抗菌药物。抗菌药物选择阿莫西林或阿莫西林克拉维酸钾，症状体征消失后再用7天，最短10天。

17.小婴儿不明原因发热：采用逐步（排除）法确定严重细菌感染风险大小和处理方法。
首先按照美国儿科学会的三角评估法**评估病情：凡是有任何外观异常、呼吸异常或循环不良者、凡年龄≤28天新生儿、尿常规有白细胞尿（或尿亚硝酸盐阳性）患者、PCT≥0.5ng/ml为高风险严重细菌感染患者收住院，采集脑脊液培养、血培养、尿培养后使用抗菌药物。
凡是无外观异常、无呼吸异常或循环不良、年龄＞28天、尿白细胞阴性，外周血CRP＞20mg/L、中性粒细胞绝对计数（ANC）＞10×10*9/L为严重细菌感染中等风险患者，使用抗菌药物，48～72小时重点评估继续使用的必要性。
凡是无外观异常、无呼吸异常或循环不良、年龄＞28天、尿白细胞阴性、PCT＜0.5ng/ml、CRP＜20mg/L、外周血ANC≤10×10*9/L者为严重细菌感染低风险患者，不用进一步检查、不住院、不用抗菌药物，门诊随诊观察。热程短于6小时者的低风险患者，应再评估。
小婴儿不明原因发热，需要使用抗菌药物时，1～3个月选择阿莫西林+头孢曲松、＞3个月选择头孢曲松。

18.年龄3～36个月的婴幼儿，如未接种肺炎链球菌结合疫苗和流感嗜血杆菌疫苗，T＞38.5℃，外周血白细胞＞15×10*9/L，应采集血培养后给予头孢曲松肌注或静脉注射2～3天，依据治疗反应、血培养、CRP、PCT等结果再评估。

19.重症感染或PCT明显增高者，隔日一次复查外周血PCT，PCT很高时降低80%～90%可停用抗菌药物。

20.应用去甲万古霉素、亚胺培南西司他丁钠、美罗培南、头孢吡肟前需要科内会诊后审批，登录院内OA系统，依次进入流程＞新建流程＞临床药学＞特殊使用级抗菌药物申请流程，填写特殊使用级抗菌药物审批表，提交后电话通知临床药学室审批，获得临床药师使用授权后，打印审批表一式两份，科主任、患儿家长签字后，一份交药房领药，一份保存于病历中。

*血培养培养采血指征（成人）
**美国儿科学会三角评估法


参考文献
中华人民共和国国家卫生计生委，中华人民共和国卫生行业标准，临床微生物实验室血培养操作规范2017
欧洲疾控中心，人类健康中谨慎使用抗菌药物指南 2017
英国国家卫生与临床优化研究所，抗菌药物管理：质量标准 2016
英国国家卫生与临床优化研究所，抗菌药物管理：有效抗菌药物使用的制度和过程 2015
美国感染病学会、美国医疗保健流行病学会，抗菌药物管理计划的实施 2016
美国儿科学会，毛细支气管炎的诊断、处理和预防指南 2015
美国感染病学会、美国小儿感染病学会，大于3个月婴儿、儿童CAP管理指南 2011
英国胸科学会，儿童CAP管理指南 2011
美国儿科学会，儿科细菌性上呼吸道感染谨慎使用抗菌药物原则 2013
美国儿科学会，急性中耳炎的诊断和处理指南 2013
美国儿科学会，1～18岁儿童急性细菌性鼻窦炎诊断和处理临床实践指南 2013
美国儿科学会，2～24个月小儿首次发热尿路感染的诊断和处理指南2011
欧洲逐步（排除）法处理发热验证小组，验证逐步（排除）法处理小婴儿发热 2016
生物医学中心，降钙素原辅助感染诊断和指导抗生素决策：过去、现在和未来 2011
英国国家卫生与临床优化研究所，5岁以下小儿发热的评估和初始管理 2013
尼氏儿科学,第20版，第17篇感染性疾病，第177章不明原因发热 2015
尼氏儿科学，第20版，第19篇呼吸系统疾病，第400章 社区获得性肺炎2015
WHO修订医疗机构儿童肺炎分类与治疗证据总结 2014

请提出宝贵意见以便修改完善。谢谢！

ynosmile

总结的很好，路过学习，谢谢分享。

lyluoxiuhua

老师分享的资料非常实用！学习收藏了！

yangaizhi

学习了，谢谢老师分享！

清秋玉叶

路过学习，谢谢分享！！！

中原一点红

路过学习了，谢谢老师的分享。

SWHXY123

谢谢老师！老师分享的资料非常实用！而且不要金币！

张贵华

谢谢老师的资料分享！

fczdl

老师的资料很实用，贴近临床，可操作性强，感谢分享！

sunflowers2017

学习了，谢谢老师分享！

sunshine_vn

谢谢老师分享，受益非浅