标准操作规程和措施

黄2016.3.14

我们因为医院等级评审需要，在修订制度，我在修订了外科手术部位感染预防控制标准操作规程后，在修订外科手术部位感染预防控制措施时，犯难了，这两个不可能是一样的呀，我该怎么办？求老师解惑，谢谢！

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看看这个---最新规范丨手术部位感染预防和控制规范 （2017报批稿）

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手术部位感染预防控制规范
Preventive and Control Standard for Surgical Site Infection
中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会发布
前    言
根据《中华人民共和国传染病防治法》《医院感染管理办法》制定本标准。
本标准按照GB/T 1.1-2009给出的规则起草。
本标准手术部位感染的预防和控制措施部分参照了美国疾病预防控制中心1999年手术部位感染预防指南（CDC 1999 Guideline for Prevention of Surgical Site Infection）和2016年世界卫生组织手术部位感染预防指南（Prevention Guideline on Surgical Site Infection from World Health Organization）。

本标准起草单位：上海交通大学医学院附属瑞金医院、南京军区总医院、北京协和医院、中南大学湘雅医院、煤炭总医院、北京大学第一医院、浙江省杭州市疾病预防控制中心、浙江大学医学院附属第二医院、西安交通大学附属第二医院、第三军医大学大坪医院、广东省人民医院、广东省中山大学附属第三医院。

本标准主要起草人：倪语星、任建安、马小军、吴安华、钟秀玲、李六亿、倪晓平、陆群、索瑶、刘丁、侯铁英、周祥福、李文慧、吴秀文。

1范围
本标准规定手术部位感染预防与控制的管理要求、手术部位感染的预防和控制措施。
本标准适用于开展外科手术工作的医院,其他开展外科手术工作的医疗机构可参照执行。
2规范性引用文件
下列文件对于本文件的应用是必不可少的。凡是注日期的引用文件，仅注日期的版本适用于本文件。凡是不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本文件。
GB 50333      医院洁净手术部建筑技术规范
WS 310.2      医院消毒供应中心  第2部分：清洗消毒及灭菌技术操作规范
WS 310.3      医院消毒供应中心  第3部分：清洗消毒及灭菌效果监测标准
WS/T 312      医院感染监测规范
WS/T 313      医务人员手卫生规范
WS/T 512      医疗机构环境表面清洁与消毒管理规范                          
WS/T          手术部（室）医院感染控制规范
抗菌药物临床应用指导原则     2015年

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3术语和定义

下列术语和定义适用于本文件。

3.1

手术 operation

患者在医院手术室接受外科医师至少在其皮肤或黏膜上切开一个切口，包括腹腔镜手术，并在患者离开手术室前缝合切口。

3.2

手术部位感染surgical Site Infection  SSI

患者在手术后一定时间段内发生在切口或手术深部器官或腔隙的感染，如切口感染、脑脓肿、腹膜炎等。手术部位感染包括表浅切口感染、深部切口感染和器官(或腔隙)感染。

3.2.1

表浅切口感染superficial incisional SSI
     患者发生于手术后30d内，仅限于切口的皮肤和皮下组织的感染。

3.2.2

深部切口感染deep incisional SSI

无植入物的手术于手术后30d内，有植入物(如人工心脏瓣膜、人造血管、机械心脏、人工关节等) 的手术于手术后90d内，患者发生的与手术有关并涉及切口深部软组织(深筋膜和肌肉)的感染。

3.2.3

器官(或腔隙)感染organ/space SSI

无植入物的手术于手术后30d内，有植入物(如人工心脏瓣膜、人造血管、机械心脏、人工关节等) 的手术于手术后90d内，患者发生的与手术有关（除皮肤、皮下、深筋膜和肌肉以外）的器官或腔隙的感染。

3.3

切口wound

外科医生在组织或器官上切开的伤口。包括清洁切口、清洁-污染切口、污染切口和感染切口。

3.3.1

清洁切口clean wound

手术部位无炎症，也不进入人体呼吸道、消化道、泌尿道和生殖道的切口。

3.3.2

清洁-污染切口clean-contaminated wound

上、下呼吸道，上、下消化道，泌尿生殖道手术，或经以上器官的手术，如经口咽部手术、胆道手术、子宫全切除术、经直肠前列腺手术，以及开放性骨折或创伤手术等手术切口进入人体呼吸道、消化道、泌尿道和生殖道，但采取措施没有意外污染；涉及胆道、阑尾、阴道、咽喉的手术切口且没有感染证据或明显的手术意外时也在此列。

3.3.3

污染切口contaminated wound

造成手术部位严重污染的手术，包括：手术涉及急性炎症但未化脓区域；胃肠道内容物有明显溢出污染；新鲜开放性创伤但未经及时扩创；无菌技术有明显缺陷如开胸、心脏按压者由于事故造成的开放的新鲜伤口；包括手术中无菌操作存在重大缺陷（如开胸心脏按压）的手术、胃肠道内容物外溢、切口部位有急性非化脓性炎症的手术切口。

3.3.4

感染切口 infected wound

有失活组织的陈旧创伤手术；已有临床感染或脏器穿孔的手术。




4管理要求

4.1医院

4.1.1应将手术部位感染预防控制工作纳入医疗质量管理，有效减少手术部位感染。

4.1.2应制定并落实手术部位感染预防控制工作的规章制度和标准操作规程。

4.1.3应遵照WS/T 312的规定进行手术部位感染监测。

4.1.4医务人员的手卫生要求应遵循WS/T 313的要求。

4.2手术部（室）  

4.2.1建筑布局应符合WS/T  《手术部（室）医院感染控制规范》的相关要求。

4.2.2洁净手术部（室）的建筑应符合GB 50333的要求。

4.2.3应建立手术部（室）预防医院感染的基本制度，包括手术部（室）清洁消毒隔离制度、手卫生制度、感染预防控制知识培训制度等。

4.3相关临床科室  

4.3.1临床科室感染控制小组应定期对本科室人员培训。

4.3.2当怀疑SSI时，应及时采样进行病原学检测，具体操作流程参见附录A，及时报告本科室手术部位感染病例，采取有针对性的预防控制措施。




5手术部位感染的预防和控制措施

5.1手术前感染因素和控制措施

5.1.1患者

5.1.1.1应缩短手术患者的术前住院时间。

5.1.1.2择期手术前宜将糖尿病患者的血糖水平控制在合理范围内。

5.1.1.3择期手术前吸烟患者宜戒烟，结直肠手术成年患者术前宜联合口服抗生素和机械性肠道准备。

5.1.1.4如存在手术部位以外的感染，宜治愈后再进行择期手术。

5.1.1.5择期手术前患者应沐浴、清洁手术部位，更换清洁患者服。

5.1.1.6当毛发影响手术部位操作时应选择不损伤皮肤的方式去除毛发，应于当日临近手术前，在病房或手术部（室）限制区外（术前准备区（间））进行。

5.1.1.7急诊或有开放伤口的患者，应先简单清洁污渍、血迹、渗出物，遮盖伤口后再进入手术部（室）限制区。

清洁切口皮肤消毒应以切口为中心，从内向外消毒；清洁-污染切口或污染切口应从外向内消毒，消毒区域应在手术野及其外扩展≥15cm部位擦拭。所使用的皮肤消毒剂应合法有效。

5.2手术中感染因素和控制措施

5.2.1择期手术安排应遵循先清洁手术后污染手术的原则。洁净手术间的手术安排应遵循GB 50333的相关规定。

5.2.2洁净手术间应保持正压通气，保持回风口通畅；保持手术间门关闭，减少开关频次。应限制进入手术室的人员数量。

5.2.3可复用手术器械、器具和物品的处置应严格执行WS 310.1、 WS 310.2和WS 310.3的要求。

5.2.4灭菌包的标识应严格执行WS 310.3的相关要求。

5.2.5手术室着装要求符合WS/T  《手术部（室）医院感染控制规范》。

5.2.6手术无菌操作要求如下：

a） 严格遵守无菌技术操作规程和WS/T 313的规定。

b） 开启的无菌溶液应一人一用。

c） 在放置血管内装置（如中心静脉导管）、脊髓腔和硬膜外麻醉导管，或在配制和给予静脉药物时应遵循无菌技术操作规程，应保持最大无菌屏障。

d） 操作应尽可能减少手术创伤，有效止血，减少坏死组织、异物存留（如缝线、焦化组织、坏死碎屑），消除手术部位死腔。
e） 如果外科医生判断患者手术部位存在严重污染（污染切口和感染切口）时，可决定延期缝合皮肤或敞开切口留待二期缝合。
f） 根据临床需要选择是否放置引流管，如果需要，宜使用闭合式引流装置引流。引流切口应尽量避开手术切口，引流管应尽早拔除。放置引流管时不宜延长预防性应用抗菌药物的时间。
5.2.7围手术期保温要求：
a） 围手术期应维持患者体温正常。
b） 手术冲洗液应使用加温（37℃）的液体。
c） 输血、输液宜加温（37℃），不应使用水浴箱加温。
5.2.8环境及物体表面的清洁和消毒  每台手术后，应清除所有污物，对手术室环境及物体表面进行清洁；被血液或其他体液污染时，应及时采用低毒高效的消毒剂进行消毒，清洁及消毒方法应遵循WS/T 512。
5.3手术后感染因素和控制措施
5.3.1在更换敷料前后、与手术部位接触前后均应遵循WS/T 313的要求进行手卫生。
5.3.2更换敷料时，应遵循无菌技术操作规程。
5.3.3应加强患者术后观察，如出血、感染等征象。
5.3.4应保持切口处敷料干燥，有渗透等情况时及时更换。
5.3.5宜对术后出院患者进行定期随访。
5.3.6当怀疑手术部位感染与环境因素有关时，应开展微生物学监测。
5.4手术部位感染暴发或疑似暴发管理
5.4.1应收集和初步分析首批暴发病例原始资料。
5.4.2应制定手术部位感染暴发调查的目标，包括感染人数、感染部位、病原体种类、首例病例发生的时间地点、病例发生的时间顺序、病例的分布、与手术、麻醉或护理相关人员等。
5.4.3应及时开展现场流行病学调查、环境卫生学检测等工作，如对手术器械、导管、一次性无菌用品、对使用的清洗剂、润滑剂、消毒剂、物体表面、医务人员的手等进行微生物学检测。及时采取有效的感染控制措施，查找和控制感染源，切断传播途径。
5.5围手术期抗菌药物的预防用药管理
应遵循《抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）》的有关规定，加强围手术期抗菌药物预防性应用的管理。

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附　录　（资料性附录）
手术部位感染标本采集及运送标准操作规程
1.1一般原则
1.1.1采集标本在抗菌药物治疗前，仅在有临床感染症状或手术部位出现炎症、渗出或伤口长期不能愈合时采集标本。
1.1.2皮肤或黏膜表面消毒
闭合伤口和穿刺取样时：用消毒液从穿刺点向外画圈消毒，至消毒区域直径达5cm以上，待消毒液挥发干燥后（30s以上）穿刺采取标本。
开放伤口：无菌生理盐水充分冲洗伤口部位，应避免使用消毒剂。
1.1.3采集伤口深部的分泌物包括一些感染组织，避免采集浅表的组织碎屑。
1.1.4应尽量采集穿刺物或活检标本，避免拭子标本。
1.2容器
1.2.1较大的标本  应放入含少量生理盐水的带螺纹口的无菌塑料容器。
1.2.2标本较小或拭子标本  插入运输培养基中，适用于需氧和厌氧菌培养。
1.3采集方法
1.3.1封闭性脓肿
1.3.1.1注射器穿刺抽取脓液。
1.3.1.2若无法抽到脓液，可先皮下注射少量无菌生理盐水，再次穿刺回抽脓液；若脓液过多，应先切开引流，在基底部或脓肿壁采集标本。采集脓液量以大于1ml为宜。
1.3.1.3排除注射器内部及针头的气体，用无菌橡皮塞封闭针头送检，或直接打入血培养瓶中。如疑为厌氧菌感染，应迅速将脓液打入厌氧菌血培养瓶中。
1.3.2组织和活检标本
1.3.2.1采集足够大的组织，体积以1mm3为宜，避免在坏死区域采集。
1.3.2.2将小块的组织放在运输培养基内，较大的放在无菌容器中，并加入少量无菌生理盐水。
1.3.3开放伤口
1.3.3.1 用无菌生理盐水彻底冲洗浅表部位，去除表面的渗出物和碎屑。
1.3.3.2用拭子深入伤口的基底部或伤口-正常组织边缘部采集两份标本，分别用于培养和涂片革兰染色镜检。
1.4标本的标识  
1.4.1填写患者信息、标本类型（深部组织、浅表组织、脓肿和穿刺物等）、标本的来源（腹腔、腿和上臂等）。
1.4.2记录标本采集的日期和时间及是否在使用抗菌药物前采集，选择检查项目（需氧培养或厌氧培养、涂片等）。
1.5标本的送检  
1.5.1标本采集后应尽快（2h内）送到实验室，送检时应保持标本的湿润（尽量采用运输培养基，组织可以放在无菌生理盐水中），在送检前或运送过程中，禁止将标本放于冰箱。
1.5.2若不能及时送检，应将含标本的运输培养基放室温保存，但最长不可超过24h。
指南出处：卫生标准网

liyingzi

这里面有个疑点是输血输液加温37度不应使用水浴箱加温，输血需要加温37度吗

zhuimengren

1.3.2.1采集足够大的组织，体积以1mm3为宜，避免在坏死区域采集。老师这个1mm3是何意？

黄2016.3.14

川页 发表于 2017-10-26 14:51
附　录　（资料性附录）
手术部位感染标本采集及运送标准操作规程
1.1一般原则

谢谢老师的详细指点，我如果按照这个规范修订标准操作规程，我的措施又怎么修订？

执着1017

向各位大咖学习学习再学习

zhongchunfang

学习了，非常感谢

洋葱头

路过学习了，谢谢老师的分享

feitui

液体和血液为什么不能用水浴箱加温？请教各位老师。用什么方法加温呢？

jcyyhlb

学习了，谢谢老师的资料分享。

gm感染科

学习学习再学习，受教了。

蝶恋2014

zhuimengren 发表于 2017-10-26 16:28
1.3.2.1采集足够大的组织，体积以1mm3为宜，避免在坏死区域采集。老师这个1mm3是何意？

    一立方毫米的意思

fczdl

路过学习了，需要充电了

ynosmile

手术部位感染预防控制规范，路过学习，谢谢分享！

lyluoxiuhua

手术部位感染预防控制规范——报批稿学习了！

窗帘

路过学习了，谢谢老师指导。

黄2016.3.14

川页 发表于 2017-10-26 14:51
附　录　（资料性附录）
手术部位感染标本采集及运送标准操作规程
1.1一般原则

谢谢老师的解答，谢谢老师了