对一例腹泻患者的诊断

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首都医科大学附属北京友谊医院     李文燕 吴咏冬 李鹏

阿米巴肠炎是由溶组织内阿米巴感染所致的肠道疾病，由于该疾病在临床上较为少见，消化科医师及内镜医师往往对其的认识程度不够，从而导致误诊及治疗延误，现介绍相关病例1例，期望对读者有所借鉴。

    病历摘要

    　　患者男性，63岁，主因间断腹泻伴腹痛2个月，加重半个月入院。

    患者于2个月前无明显诱因出现腹泻，排稀水样便，偶伴少量鲜血，3～4次/天，伴上腹痛、腹胀，排便后可缓解。于社区医院行便常规检查发现，白细胞（WBC）10个/高倍视野（HP），红细胞（RBC）6个/HP，诊断为肠炎，给予左氧氟沙星、双歧杆菌及补液治疗，效果欠佳。

    患者二十余天前就诊于我院普外科，肛镜检查可见内痔及肛裂，给予复方角菜酸酯栓、强力脉痔灵片及莫西沙星治疗，症状无改善。半个月前腹泻次数增多，14～15次/天，排黄色稀便及稀水样便，间断带有鲜血，轻度里急后重，腹胀加重，腹痛以左下腹明显，持续隐痛，且体温升高，遂就诊于我院急诊。

    便常规提示，黄色黏液便，WBC 35～40个/HP，RBC 12～15个/HP，便潜血（OB）（+）。血常规检查，WBC 10.52×109/L，血红蛋白（Hb）86 g/L，C反应蛋白（CRP）97 mg/L，血沉（ESR）129 mm/h。生化检查提示，血白蛋白（ALB）31.1 g/L，K+3.28 mmol/L。腹部平片提示，少许小肠积气，数个小气液平。患者接受补液、营养支持治疗。

    6天前结肠镜检查提示（图1-6），直肠到盲肠可见散在糜烂灶，表面覆白苔，横结肠、升结肠可见节段性多发大溃疡，并发肠管轻度狭窄。诊断为炎性肠病，考虑克罗恩病可能性大。给予美沙拉秦、谷氨酰胺、克拉霉素、双歧三联活菌片治疗，症状略有缓解，为进一步诊治收入院。

    患者自发病来，精神食欲差，睡眠差，体重减轻10 kg。既往有血压升高病史1年。

    入院检查

    　　体温 36.5℃， 脉搏96次/分，呼吸 18次/分，血压 110/70 mmHg。一般情况尚可，腹软，全腹压痛（+），尤以左下腹较为明显，无反跳痛，麦氏点压痛（+），未触及包块，肝脾肋下未及，莫非征（-），移动性浊音（-），肠鸣音活跃，3～4次/分。肛门外观为炎性外痔，触痛（+），指诊未扪及肿块，指套无染血。

    入院诊断

    　　1、炎性肠病，克罗恩病？

     2、高血压2级

    诊治经过

    　　入院后查3次大便球菌杆菌比，结果正常，3次大便查霉菌，可见霉菌孢子，未见菌丝，3次便培养阴性。便常规检查提示，黏液便，WBC 5个/HP，RBC 2个/HP，OB（+）。血常规提示，WBC 6.47×109/L，中性粒细胞百分比60.8 %，RBC 3.85×1012/L，Hb 108 g/L，血小板（PLT）357×109/L。血抗结核抗体试验阴性。IgG轻度升高，为2470 mg/dl。肝功能、肾功能检查结果均正常。生化检查显示，ALB降低（27.2 g/L）。

     腹部B超检查提示脂肪肝，肝内多发囊样占位，考虑囊肿，建议动态观察，胆囊壁增厚。

    入院第2天，结肠组织活检病理回报，回盲部黏膜呈活动性慢性炎，灶性肉芽组织增生，黏膜表层见阿米巴滋养体，横结肠黏膜与乙状结肠黏膜呈活动性慢性炎，附少量炎性渗出，可见阿米巴滋养体（图7-9）。

    停用5-氨基水杨酸，给予口服甲硝唑0.4ｇ３次/日，服用1天后，患者腹痛明显减轻，服用2天后，大便次数明显减少到3～4次/天，性状改善，呈黄色稀便，较为成形。此后患者症状得到迅速改善，大便腥臭味消失，一直无发热。治疗8天后，便常规检查结果正常，患者大便1次/天。坚持服药12天后，便查阿米巴包囊阴性，患者出院。

                               
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    图1 结肠镜检查提示，乙状结肠散在糜烂灶及小脓肿
    图2 结肠镜检查提示，乙状结肠溃疡，头端小破溃口，周围覆白苔，基底宽大，呈烧瓶样溃疡
    图3 结肠镜检查提示，盲肠多个烧瓶样溃疡（箭头所指）及大溃疡

                               
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    图4 结肠镜检查提示，升结肠病变
    图5 结肠镜检查提示，横结肠病变
    图6 结肠镜检查提示，管腔狭窄

                               
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    图7 结肠组织活检，光镜下可见，黏膜表面存在阿米巴滋养体（×100倍
    图8 结肠组织活检，光镜下可见，黏膜表面存在阿米巴滋养体（×200倍）
    图9 结肠组织活检，光镜下可见，黏膜表面存在阿米巴滋养体（×400倍）

    讨论

    　　阿米巴肠炎的传染源为粪便中持续排出包囊的人群，经口感染是主要传播途径，并以热带及亚热带地区为高发区。追问病史，患者曾于2008年10月至12月期间在深圳出差，回京后不久即出现上述症状。

    溶组织内阿米巴有滋养体和包囊两种存在形式，以滋养体形式侵袭机体，可引发阿米巴痢疾或肝脓肿。临床上常出现腹痛、腹泻和里急后重等痢疾症状。患者病变部位主要在盲肠、升结肠，其次为乙状结肠和直肠，典型的初期病变为细小的、散在的浅表糜烂，继而形成较多孤立的小脓肿，脓肿破溃后形成边缘不整、口小底大的烧瓶样深溃疡，呈圆形或不规则形，溃疡间黏膜正常。

    组织活检病理标本显微镜下可见阿米巴引起的液化性坏死，多为无结构的淡红染色病灶，其附近组织炎症反应轻微，仅见充血、出血及少量淋巴细胞和浆细胞浸润。在坏死组织与活组织的交界处常可找到阿米巴滋养体。滋养体一般呈圆形，直径约20～40μm，核小而圆，隐约可见，胞浆中可见红细胞、淋巴细胞和组织碎片等。

    少数患者因治疗不够及时和彻底而转入慢性期。 慢性期病变坏死、溃疡、肉芽组织增生和瘢痕形成同时并存，黏膜可增生形成息肉，最终可使肠黏膜完全失去正常形态。肠壁可因纤维组织增生而增厚变硬，甚至引起肠腔狭窄。有时可因肉芽组织增生过多，而形成局限性包块，称为阿米巴肿。

    此患者病史2个月，因腹痛腹泻就诊，且大便腥臭，符合阿米巴肠炎表现，但其没有典型的暗红色果酱样大便。结肠镜下可见，病变分布广泛，以横结肠、升结肠为重，且糜烂、小脓肿、烧瓶样大溃疡、管腔轻度狭窄并存，表现较为典型。组织学可见阿米巴滋养体、活动性慢性炎及灶性肉芽组织增生。

    治疗方面应给予适当补液以维持水电解质酸碱平衡，甲硝唑0.4 g 3次/日，10天为1疗程，之后进行便找寄生虫检查，必要时可复查结肠镜。

http://www.cmt.com.cn/article/090716/a090716d0401.htm

桃子妖妖

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兰兔

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daixiaopeng999

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