某精神专科医院慢性病房A型流感群聚事件处理经验

樵夫

精神专科医院慢性病房A型流感群聚事件处理经验
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  陈秀玲1　许松等1　陈家勉2　彭铭业3　沙坚白1　李嘉富1　谌立中1
国军北投医院 1感染管制委员会　2家医科　3三军总医院内科部感染科及感染管制室
2007年10月份某精神专科医院之慢性男性病房出现A型流感群聚感染事件，87位住院的慢性精神病人中，32位病人(36.8%)及1位该病房之护理人员出现上呼吸道感染症状，5位病人(15.6%)并发肺炎，而其中的1位则是引发急性呼吸衰竭，其中25名病人及护理人员的上呼吸道检体培养出influenza A H1病毒。当精神病房爆发群聚感染事件时，因其公共活动的空间有限故感控处置的难度都会比一般病房的群聚感染事件来的高，本院也想藉由这次难得之处理经验与其它精神科专科医院及慢性精神疗养院一同来分享。
真菌(fungus)是微生物中的一个大类，具有真正细胞核，产生繁殖体孢子，不含叶绿素，以寄生或腐生方式摄取养分维生。常听到的霉菌、酵母菌、食用菇类(草菇、洋菇、香菇、金针菇、木耳)、冬虫夏草
前　言
慢性精神病患本身在个人卫生及自我照顾(personal hygiene and self-care)能力、自我管理(self-direction)、表达语言能力及医嘱遵从性就较一般人来的差[1]，再加上公共活动的空间有限，所以当精神病房爆发群聚感染事件时，其感控处置的难度上都会比一般病房的群聚感染事件来的高。
流感是由流感病毒(Influenza virus)所引起，其病毒是属于正黏液病毒科(Orthomyxovirus family)，依核蛋白之不同又分为A、B及C三型[2,3]；侵袭人类的以A、B两型为主，但是A型病毒感染所引发的临床症状也较为强烈。A型流感病毒本身具有多种不同的亚型，它系依据病毒表面的血凝集素(HA蛋白)以及神经胺酸酵素(NA蛋白)配对而成；A型流感病毒的HA蛋白有H1-H16等16种，而NA蛋白有N1-N9等9种，所以在HA和NA的组合下可有144种不同的亚型，其中较常见的人类流感病毒则是H1N1、H1N2和H3N2等三种[4,5]。
流感病毒的感染途径主要为口鼻分泌物经由飞沫、咳嗽与喷嚏等方式传播，潜伏期约1至3天，突发性的发作常伴随3至4天高烧、剧烈头痛、咳嗽、全身肌肉酸痛、疲劳及肠胃道症状等全身不适症状。流行性感冒可怕之处在于其传染力强且流行快速，易造成大流行(pandemics)及严重之并发症，如细菌性及病毒性肺炎。据历史的记载：公元1918年西班牙(Spanish flu)、1957年亚洲(Asian flu)及1968年香港(Hong Kong flu)分别有三次流感全球大流行，其中以1918年席卷全球的西班牙流感最为严重。依历年传染病个案通报数据显示，台湾地处热带及亚热带地区，流感于一年四季均可发生，但仍以冬季较容易发生流行，每年流感大多自11月下旬开始流行，12月至来年的3-4月份。

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b]背景介绍
本院为精神专科之教学医院，有4个急性病房、4个慢性病房及1个日间病房(共533床)，住院之病人全部都是罹有精神或是身心疾病的病人；此次发生A型流感群聚感染事件的病房为慢性病房，而大部分都是慢性精神分裂症的病人，平均住院的时间以一年以上居多。
由于此慢性病房为一密闭性病房且区块之间并无房门做为区隔，32位病人多分别住于病房中不同区块，病人平日除了生活在病房有限的空间外，开放时间(06:30-12:00、14:00-19:00)中也可以外出到中庭做些活动并与其它2个病房之病人互动，此外，也会参与病房与中庭外的职能治疗活动。
慢性精神病人本身在个人卫生及自我照顾能力、自我管理、表达语言能力及医嘱遵从性就较一般人来的差，再加上比较不容易受约束(到处走动)，所以一旦发生高传染力强的感染(如流感)时是比较容易造成病房之群突发事件；此外，病人们在卫教及管理上也都是需要耗费较多的心力，尤其要病人长时间带口罩、养成正确得洗手习惯及配合于隔离区间接受集中治疗时，都需要有护理人员及专责的护佐负责卫教及看管以防病人间的交叉感染。
临床处置经过
病房夜间值班护理人员发现自96年10月23日小夜班起至10月24日大夜班止共发现17位病人有发烧、寒颤，后续于10月24日至11月01日也陆续出现一些新增个案(包括1位病房之护理人员，如图一)，但其它病房并未有病人出现类似情形；在整个发生的过程中，该病房87位病人中有32位病人出现上呼吸道感染症状，包括发烧(>38.5℃) 32位(100%)、畏寒30位(93.7%)、咳嗽30位(93.7%)、有痰30位(93.7%)、喉咙痛28位(87.5%)、流鼻水3位(9.3%)及全身肌肉酸痛3位(9.3%)，有5位(15.6%)病人并发肺炎，而其中的1位还于半日之内引发急性呼吸衰竭，之后经由转院接受插管及加护病房治疗，初步臆断为流感病毒之群突发事件。 检验方法
因为本院检验室并无病毒检验设备，24日当晚即由疾管局人员对其中的5名病人做上呼吸道采检，并将检体送至阳明医院实验室做流感快速检验以鉴定是否为Influenza A或B病毒。25日至30日又陆续对32名病人(含已采检过之5名病人)，以喉头拭子采集做上呼吸道检体做病毒培养，结果有25名病人(78.1%)及该病房1位护理人员培养出influenza A H1病毒。所以在完成上述的检验后，证实了本院此次呼吸道感染群聚事件的致病原为Influenza A H1病毒。
一般检体之作法为以喉头拭子采集病人之上呼吸道检体后，立刻以低温送至病毒实验室进行快速检验，检体分成2部分，第一部分，先做流感快速检验，鉴定并区分是否为Influenza A或Influenza B病毒，而第二部份则是进行病毒的培养鉴定，以RT-PCR检验流感病毒[3,6]。

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b]感染管制策略
1.初步之感染管制措施：
(1)每日早晨0800由院长主持感委会，整合医院行政与医疗单位之医疗资源积极配合感控小组之运作。(2)因为本院并无额外独立且大的空间做为群聚感染病人隔离治疗之用，所以只能将感染及新增感染个案集中于原病房中所规划的「隔离区」施以集中隔离照护；并同时另外规划一「缓冲区」接受并观察病况较稳定之病人，于观察的3天(1个潜伏期)期间，对于病情不稳及恶化者转回「隔离区」，而好转的病人则是转出「缓冲区」回到原床位。(注：于「缓冲区」病情不稳者定义指再度发烧、原先症状加剧、肺部及血液理学检查异常者。)(3)因精神科病人遵医嘱性差，对于感控相关之戴口罩、洗手与隔离措施遵从性低，所以在加强管制群聚感染病人的作为则是于集中照护区(「隔离区」及「缓冲区」)外配置护佐全天严格执行集中隔离照护之措施监控，并由护佐协助要求病人饭前及如厕后完成洗手或干洗手之动作。(4)感控师及护理人员每日将观察病人之症状及发烧情形纪录于病人集中护理单中，而病房中所有感染病人之治疗统一由家医科医师负责，每日诊视病人后便予以适当治疗，对于单纯流感病人施以症状治疗，并发肺炎病人则是额外使用抗生素治疗并定期追踪病人之临床症状、X光片及白血球数。
(5)若有新增发烧及上呼吸道感染之病人，则是立刻将病人移入「隔离区」完成发烧常规检验，同时也通知床位医师依病人不同之病况予以适当治疗。(6)已发病个案和曝触者(同病房未发病者)及所有工作人员都需配戴外科口罩，而所有工作人员进出病房时需测量体温及干洗手，医护人员在照护病人之前后也皆须洗手或干洗手。(7)暂时关闭病房停收住院病人与暂时停止家属之探访。精神科病人依精神治疗规划执行院外治疗返家或因病需要转诊他院接受进一步治疗时，因考虑病人返院时不确定其是否已有潜伏感染，故亦暂停非必要性之院外治疗。(8)每日1次以0.06%(600ppm)漂白水做病房环境及公共活动区之消毒。(9)将病房病室之所有窗户打开以增加空气之流通量。
2.再修订之感染管制措施：
因为在初步感控作为施行6天(2个潜伏期)后仍陆续有新增个案出现，显示先前之感控措施似嫌不足，为了能完全有效地避免病人间的交叉感染，感委会于是决定采取更严格之感控措施如下：(1)加强病房之消毒范围与次数：该病房每日使用600ppm漂白水环境消毒1次，集中隔离照护区每日则是环境消毒两次(包括擦拭地板、手把、桌面及椅子等)，也要求清洁人员清洁于集中照护区间与曝触者区之间使用不同清洁工具避免交叉污染。(2)预防不同病房病人间之交叉感染：单独安排感染病房病人中庭户外活动之时间，活动过后便实时消毒，之后才开放给其它2个病房病人使用。(3)租用流动厕所：为降低交叉污染(感染者与曝触者)，除了将病人洗澡时间错开，厕所亦要求动线分流，分别于不同地方如厕，原病房之厕所规划给感染者使用，而曝触者则是使用租用之流动厕所。(4)未感染的病人立即施打流感疫苗：与卫生单位沟通让本院尚未感染之慢性精神科病人施打流感疫苗。(5)扩大「隔离区」之区间加装电视并拨放影带及电话供病人使用。(6)院外治疗返院隔离观察措施：若病人须转诊外出至他院看诊，返院后则需于单独病室观察3日，在确认无感染之虞后才回到原病床。
经由感染管制介入处理及医护行政人员的配合之下，11月02日之后便无任何新增个案，且经过2个潜伏期的观察追踪期后，病房于11月09日(结案日)上午便解除病人集中管制的措施，从爆发感染当天到结案日为止前后共计17天，87位的慢性精神病人中，共有32位病人(36.8%)受到感染，但所有感染的病人都于医护人员悉心的照顾之下陆续恢复了健康，其中还包括并发肺炎及急性呼吸衰竭的病人亦于此期间康复并返回病房。此次群突发，也因卫生局与疾病管制局之指导与协助，让感控室于短时间内能确定发病原并施以正确之感染管制措施将群聚感染事件的损害降至最低。

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b]结　论
流感病毒具有高度的传染力，在很短时间内便可在人多的场所(像是学校、赡养院等)中造成大规模的流行，而本院此次爆发A型流感群突发事件之病房为一慢性精神病房，密闭性的生活空间中尤其是在客厅、浴室、厕所或活动室等处病人之间接触频繁，加上病人们独特的精神疾病特质，所以在开始发生感染时便很快的漫延开来成为群聚感染事件，而就此次本院群聚事件处理的经验看来，只有采取必要严谨及快速有效的感控作为才能将事件于短时间内控制下来。疾病管制局自1999年7月成立后，一直将流感监测列为重点项目之一[8,9]，并定期提供疫苗株给予人口密集之机构优先施打；单就精神专科医院精神病人之特殊性也实有必要成为优先施打的对象，相信如此防患未然的作法必能预防慢性精神病房流感之群聚感染事件并减少不必要的医疗支出。
致　谢
台北市卫生局疾病管制处、疾病管制局合约实验室(台大病毒实验室)、北投健康中心。
参考文献
1.锺信心，周照芳：精神科护理学(第四版)。台北：华杏出版股份有限公司。1997:459-70。
2.谢显森：流行性感冒与禽流感-历史与现况。感控杂志2006;16:77-85。
3.曾淑慧，陈春妃，陈素琴等：某医院院民A型流感群聚感染投予oseltamivir的经验。感控杂志2004;14:354-59。
4.Thompson WW, Shay DK, Weintraub E, et al: Mortality associated with influenza and respiratory syncytial virus in United
States. JAMA 2003;289:179-86.
5.Webster RG, Bean MJ, Gorman OT, et al: Evolution and ecology of influenza virus A. Microbiol Rev 1992;56:152-79.
6.行政院卫生署：流感快送检验试剂 Influ A.B-Quick”SEIKEN”之检验效能评估。疫情报导2003;19:256-64。
7.赖玫娟：感染管制实务上册(第一版)。台北：艺轩图书出版社。2003:335-7。
8.行政院卫生署：九十三年流感盛行期前上呼吸道感染群聚事件分析。疫情报导2004;20:501-7。
9.黄美丽，赖芳足，林瑞凤等：精神科病房A型流感群突发之调查处理。感控杂志2007;17:137-44。

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小港弯

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925788123

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