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临床咨询 | 都化脓了还“无菌生长”?!

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发表于 2017-9-30 15:18:47 | 显示全部楼层 |阅读模式
文/中山大学孙逸仙纪念医院 谢晓英

CASE
临床咨询

手术中取出的脑脓肿去做细菌培养,报告“无菌生长”?

肝脓肿感染症状明显,脓液培养提示“无菌”?


——都化脓了还“无菌”?!靠不靠谱?



稍安勿躁。
且听小医细细道来。

首先,脓液是什么?

脓液(pus)是机体组织炎症过程中形成的浓稠或稀薄的混和物,炎症过程中细胞、组织在细菌和中性粒细胞释放的蛋白溶解酶的作用下发生液化坏死,加上血管的液体渗出,形成肉眼呈灰黄色或黄白色的浓稠状液体。一个白细胞处理5~25个病菌后就会死亡,死亡的白细胞体和细菌分解产物构成脓液。因此脓液中除含有脓细胞(变性坏死白细胞)外,还含有大量的细菌、坏死组织碎片和少量组织液。


换句话说,脓液其实就是一个大混战之后的战场,除仍在激战的白细胞和细菌们之外,更多的是战死的细菌尸体和阵亡白细胞将士。



脓液是不是一个理想的培养标本?

不是。


细菌培养的前提是有活力的细菌。标本来源广泛,最理想的是血液及无菌体液,很多分泌物(伤口分泌物、眼耳鼻分泌物、生殖道分泌物等等)也是培养的常见标本。而对于脓液这个尸殍遍野的战场来讲,细菌活力已经不是很好,加之临床上很多脓液培养是在抗生素使用之后采集留取,腹背受敌,细菌就更难生长。


再者,微生物也是生物,在送检的时候要充分考虑他们的“感受”——采集后有没有及时送检?没有的话是将它们放到冰箱还是常温?它们有没有被冻死、饿死、或者“见氧死”?



如果标本没能及时送检,放常温超过1小时,细菌快速生老病死已没什么诊断价值;放到4℃冰箱,淋病奈瑟菌和脑膜炎奈瑟菌又会被冻死;如果没有专门打到厌氧瓶,各种厌氧菌们就会“见氧死”。



怎么来保护你,我的标本?

要想保护她,先要了解她。


知己知彼,了解这份脓液里可能有什么菌就十分必要了——也就是我们常说的常见感染谱。


引子问题里的脑脓肿,感染谱随感染来源而异:耳源性脓肿多属以链球菌或变形杆菌为主的混合感染;鼻源性脑脓肿以链球菌和肺炎球菌为多见;血源性脑脓肿取决于其原发病灶的致病菌,胸部感染多属混合性感染;创伤性脑脓肿多为金黄色葡萄球菌。厌氧菌及兼性厌氧菌脑脓肿的发生率日益增多,其中以链球菌居多,其次为杆菌和其他球菌。除开放性颅脑损伤引起的脑脓肿外,大多数厌氧菌脑脓肿继发于慢性化脓性病灶,如中耳炎和胸腔化脓性病变等。结核杆菌、真菌(如放线菌、隐球菌等)、阿米巴原虫及肺吸虫等偶也可引起脑脓肿。而对于肝脓肿,从胆道和门静脉侵入的多为大肠杆菌或其他革兰阴性杆菌;从肝动脉侵入的多为球菌,特别是葡萄球菌。有报告细菌性肝脓肿中36%~45%为厌氧菌感染,约25%患者为需氧、厌氧菌混合感染。


根据患者感染灶可能出现的常见致病菌,对标本进行有意识的保护,只有这样,真正的“凶手”才有可能活着来见我们。如果常见感染谱里有厌氧菌,整个取样运送过程要注意对厌氧菌的保护;实在不清楚常见感染谱,就秉持“不污染、快速送”的原则。


实验室建议

综上所述,对于化脓性感染的病原菌培养,最好能取到脓肿周边组织送检,钳取或刮取一点肉芽,那里的活菌和致病菌更为可靠;对于不得已的脓液送培养,实验室有如下建议:


1 最好在使用抗菌药物之前采集;临床上通常难以做到,尽量在下一次使用抗生素前采集;使用过抗生素的患者,标本应直接打入含有抗生素吸附剂的血培养瓶(即抗生素中和瓶)中送检。


2 开放性脓肿和伤口拭子:用无菌生理盐水或75%酒精擦去表面渗出物,用无菌拭子深入溃疡基底部或边缘部取,需取两个拭子置无菌器皿中送检,分别做细菌涂片和培养检查。


3 封闭性脓肿:用75%酒精消毒脓肿局部皮肤或黏膜表面后,用注射器以无菌方法穿刺抽取脓液5~10ml,置无菌管中或抗生素中和瓶(已用过抗生素)送检;疑为厌氧菌感染时,抽取脓液后立即排尽注射器内空气,将脓液注入厌氧运送小瓶中送检(或注入厌氧血培养瓶),或床边直接接种厌氧培养基。


来源:检验医师



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发表于 2017-9-30 15:48:17 | 显示全部楼层
3 封闭性脓肿:用75%酒精消毒脓肿局部皮肤或黏膜表面后,用注射器以无菌方法穿刺抽取脓液5~10ml,置无菌管中或抗生素中和瓶(已用过抗生素)送检;疑为厌氧菌感染时,抽取脓液后立即排尽注射器内空气,将脓液注入厌氧运送小瓶中送检(或注入厌氧血培养瓶),或床边直接接种厌氧培养基。
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发表于 2017-9-30 15:53:27 | 显示全部楼层
又涨知识了,谢谢分享,谢谢
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发表于 2017-9-30 15:57:31 | 显示全部楼层
很棒,解决了一个困扰多久的疑问,谢谢周老师的详细讲解
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发表于 2017-9-30 16:39:53 | 显示全部楼层
临床确实有这种情况,化脓了培养无细菌生长。
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发表于 2017-9-30 17:14:33 | 显示全部楼层
学习了,谢谢老师的讲解,现在可以解答临床的疑惑了。
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发表于 2017-10-2 22:25:31 | 显示全部楼层
临床上医生们也问到这样的问题,可以直接将这些解读发给他们,谢谢分享。
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发表于 2017-10-2 22:50:57 | 显示全部楼层
谢谢老师详细解读,我们临床医生也经常问我同样的问题,现在可以给他们说去了
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发表于 2017-10-4 16:04:06 | 显示全部楼层
非常感谢老师的答疑解惑。
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发表于 2017-10-7 19:13:28 | 显示全部楼层
很专业,谢谢分享,学习了
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发表于 2017-10-9 11:09:19 | 显示全部楼层
谢谢老师分享,又学到很多知识,对于我们新人来说真是莫大的帮助
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发表于 2017-10-9 14:37:59 | 显示全部楼层
感谢老师,分析的非常详尽!对指导临床采样很有帮助!
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发表于 2017-10-12 15:06:55 | 显示全部楼层

又涨知识了,谢谢分享,谢谢
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发表于 2017-11-27 11:11:01 | 显示全部楼层
谢谢老师分享,又学到新知识。
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发表于 2018-7-31 10:55:05 | 显示全部楼层
深入浅出!特别好的文章!为老师们点赞!
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发表于 2019-3-21 14:02:35 | 显示全部楼层
谢谢老师的分享,学到了新知识。
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发表于 2019-4-15 11:21:00 | 显示全部楼层
学习了,只有进一步跟临床医生沟通,规范的标本采集是相当有必要的!
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发表于 2019-4-29 14:07:56 | 显示全部楼层
路过学习了,谢谢大家的分享
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发表于 2019-9-18 10:41:21 | 显示全部楼层
感谢老师的分享!学习了。
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发表于 2019-10-22 10:01:37 | 显示全部楼层
涨知识了,谢谢分享,谢谢
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