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发表于 2017-9-29 04:12
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我国HAP主要致病菌排序与欧美不同
在我国教学医院引起HAP的前4位细菌排序为鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌、金黄色葡萄球菌（MRSA为主）及肺炎克雷伯菌，其中耐药最严重的当属不动杆菌，对碳青霉烯的耐药率达60%以上，且MIC值较高，很难选用碳青霉烯单独或联合治疗。
将HAP分为早发与晚发并没有必要
1995年ATS首次将HAP按发病时间分为早发（≤5天）或晚发（＞5天），认为早发者以肺炎链球菌等敏感菌为主，晚发者则铜绿假单胞菌、MRSA等更常见，并据此建议经验性选用不同的药物。
我国早、晚发HAP致病菌基本无差别，只有晚发VAP铜绿假单胞菌更多见。90天内是否静脉应用过抗感染药才是最重要耐药危险因素。HAP病死率与早发、晚发并无关联，而与是否为VAP及疾病严重程度有关。
2016年版ATS/IDSA指南已作出修改，基本上已经否定了早发、晚发这一概念。明确将90天内是否接受过静脉应用抗感染治疗，定为最重要导致细菌耐药的危险因素。只在VAP中提到晚发作为第4项可能导致MDR因素。
HCPA概念没有任何临床意义应不再应用
2005年ATS/IDSA提出HCAP概念，原定义包括过去的90天内住院＞2 d，居住于养老院，过去的30天内接受静脉抗菌药物、化疗或伤口护理，正在进行门诊血液透析。其目的可能是试图在广义CAP中筛选出细菌耐药危险因素，并区别性选择适当药物治疗。国内并没有随风开展HCAP研究，2016美国最新HAP指南已彻底否定了HCAP概念，而我国第二版呼吸病学并没有设HCAP这一章。
VAT这一概念是否有意义？
2002年，Nseir等最早提出了VAT这一概念，并报道VAT发病率为10.6%。意图可能在于今早发现VAP，并能及时甚至提前治疗。
但是，VAT是否画蛇添足？VAT缺少完整的病理描述，临床定义困难，很难成为独立疾患。VAP的影像学诊断有时会很困难，因患者常不能承受CT检查，床旁X线摄像又易漏诊。机械通气患者如有明确的下呼吸道感染表现，就应临床诊断为VAP，开始针对性治疗，这一点将在我国2017年版指南中指出。
如何应对日益严重的耐药不动杆菌感染？
2017年2月WHO首次发布12种致命耐药细菌清单。刘教授2014年在《中华结核和呼吸杂志》发表过《警惕多耐药鲍曼不动杆菌在我国医院内广泛流行酿成的灾难》。我国教学医院HAP病原菌中鲍曼不动杆菌排在首位，其对碳青霉烯类耐药率在70%以上。2016 ATS/IDSA指南反对用替加环素治疗不动杆菌属致HAP。增加剂量或联合其他抗感染药怎样？我们一篇meta分析结果显示，全部1119例替加环素与对照组（多粘菌素或亚胺培南+舒巴坦）间总病死率无差别，但在替加环素与粘菌素比较的亚组中，住院病死率替加环素高。与替加环素相同，多粘菌素也存在“潜在危害”，世界各国不动杆菌对多粘菌素耐药率为0~46%，异质性耐药率为19~100%。
替加环素小结
美国新指南反对“常规剂量”替加环素用来治疗不动杆菌HAP，根据并不充分，也没有提到与MIC及加大剂量的关系。与美国不同，我国不动杆菌对碳青霉素类高度耐药，多粘菌素刚上市应用尚不普遍，替加环素可能存在剂量不足与耐药发展快的问题，但多粘菌素也有类似问题，孰优孰劣尚未知。不同机制抗菌药物同时在临床应用有可能延缓耐药发生，根据不足时应排斥任一药物。
肺部真菌感染
肺真菌主要致病原排序，四大主要致病原：曲霉菌、念珠菌、隐球菌、肺孢子菌。十年来未发现病原排序出现明显变化。
呼吸科曲霉感染的特点：呼吸科所见的肺曲霉病以亚急性、慢性为多，具有典型影像学（晕征、新月征）改变者少，病程长，全因死亡率低，仅20%左右。大多数肺曲霉病患者并无严格意义上的免疫缺陷，原发吸入感染者并不罕见。37.8%的患者甚至无人恶化慢性基础疾病。
念珠菌肺炎是否真的罕见？念珠菌肺炎临床治疗相对容易，医生进行活检的主动性差，以病理为依据的诊断标准可能会人为低估发病率。有些病例可能表现为支气管炎肺炎，病程短、预后好，更难以确诊。IDSA引用的文献并不能证明念珠菌肺炎罕见。
小结
▲ 相对于代谢性疾病等，感染病因病原学地区间差异巨大，本土研究更加重要，不能照搬国外指南。
▲ 循证医学分级不可绝对化，按Grade分级国内有价值文献很难入选，所得结论往往是错误的，外国专家们也不完全迷信Grade分级。
▲ 我们十余年来做了不少踏实的工作，但尚有许多课题待研究，如二级及以下医院HAP致病原排序与教学医院有多大差别？是否基层医院CAP中的肺炎链球菌真的会对大环内酯类很敏感等？ |
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发表于 2017-9-29 04:10
