山东乙肝暴发事件

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时间已过了这么久了，怎么对山东血透乙肝暴发事件还没有一个具体原因的通报呢？

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可以继续关注相关新规的修订、颁布，做好自己院的监督管理工作。呵呵……

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具体的原因有时候很难确定，就像自己的医院里面发生了一些问题，比如输液反应，很难找到具体的原因，当然有人为和客观的原因。

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感控笔记丨李卫光：青岛城阳血液透析乙肝感染暴发事件的应急处理

原创 2017-09-13 整理：吴怀英 SIFIC感染官微

讲者丨李卫光

整理丨吴怀英

审稿丨倪明珠  李若洁

2017年1月19日下午，城阳区卫计局接到城阳区人民医院报告，医院血液透析室发现9名患者感染乙肝病毒，区卫计局立即组织相关部门开展调查和处置工作，并逐级上报相关情况。经国家、省、市专家组现场调查，认定这是一起因该院血液透析室违反院感操作规程导致的严重医院感染事件。山东省院感质控中心李卫光主任参与了此事件的调查处理，在SIFIC2017全国感控年会上，将处置情况分享给大家。

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一、城阳区人民医院血液透析室的基本情况

科室设置：血液透析室成立于2010年，目前拥有血液透析治疗单元39台，水处理设备2台。

科室布局：布局合理，分为阴性区和阳性区，阴性区有缓冲区及急症透析区，建筑面积1590平方米。

工作人员：管理隶属于肾内科，科主任1人，医师9名。其中主治以上医师4人，2名具备血液透析专科培训证；护士25名，4名主管护师，9名护士具备血液透析专科培训证；技师1人。

患者：长期固定病人158人。

二、此次事件基本情况

2017年1月16日，医院1名乙肝阴性透析患者因出现乏力症状，检查示肝功能异常及乙肝表面抗原阳性。医院立即对另外进行透析的155名患者于1月19日和20日分两批进行传染六项及肝功能检测。其中8名患者提示感染乙肝病毒。

三、应急处置

1月19日晚，医院紧急启动医院感染暴发应急预案并第一时间上报区卫计局，区卫计局立即召开紧急工作会议，于当晚市卫计委成立专家组到医院现场调查。1月20日、22日分别接受省卫计委、国家卫计委专家组到医院现场调查。

四、医院积极应对情况

1.消毒隔离方面：

封存：封存与感染患者使用同批次的一次性透析管路、成品A、B液、1台出现阳性患者的透析机。

采样检测：对环境、物表、工作人员手 、透析液及透析水进行采样，对医护及保洁人员检测病毒标志物。

消毒：对透析机及透析室环境物体表面进行全面彻底清洁消毒，并全程监督指导。

隔离：将发生乙肝表面抗原阳性的患者转入乙肝阳性区隔离透析。

督导：根据省、市卫计委专家讨论意见，对可能出现血液接触的环节进行重点督导。

2.医院救治方面：

确定感染者信息，了解诊疗经过，制定详细的个体化诊疗方案并进行心理干预。

3.护理方面：

加强科室管理，进行班次优化合理调配人力资源。严格落实培训计划，加强落实《血液净化标准操作规程》、手消毒、无菌操作、消毒隔离等培训。加强质量监管，优化工作流程，对操作过程中的薄弱环节重点强化。

4.患者维稳方面：

与感染乙肝患者及家属沟通交流，初步拟定协议计划书。全面了解患者思想动态，妥善处理患者及家属关注问题。

四、主要隐患

经过调研，医院没有明显违规操作。可能的隐患是医务人员手卫生、终末消毒、无菌操作欠规范。

五、几点启示

第一，医院感染管理责任重大。这次暴发事件再次证明医院感染管理是一项医疗质量和安全的“保底”工作。

第二，医院感染管理职能必须充分发挥。医院感染管理部门应切实承担起“教练员”“裁判员”和“消防员”角色。

第三，临床医务人员是医院感染防控的责任主体。医务人员要清楚地认识到医院感染防控落实在日常医疗行为中。

第四，医院感染防控必须狠抓细节。“细节决定成败”。因此，狠抓规范落实，执行标准化操作流程，是感染防控的重要任务。

小结及感悟

从规范、标准角度审视这起事件，给我们的启示，标准是划定合规、违规与犯罪的界限，标准是用来做的不是用来看的。法律法规明确了临床医务人员的职责，临床医务人员是医院感染防控的责任主体，科主任是科室医院感染管理第一责任人，医院管理职能部门必须充分发挥职能监管作用，必须贴近临床、贴近医疗从细节抓起。

吸取教训，警钟长鸣！

事关重大，全员关注！

排查隐患，积极处理！