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感控笔记丨朱仁义：口腔科用水检测及消毒研究
讲者：朱仁义
整理：刘 琦 审稿：王玉兰 李若洁 您对口腔综合治疗台水路系统的污染情况了解吗？您对口腔用水进行过采样检测了吗？您了解水路系统的消毒方法吗？ 在SIFIC2017年全国感控年会上，上海疾控中心消毒与感染控制科朱仁义主任的《口腔用水检测及消毒研究》演讲给我们进行了解答。 口腔综合治疗台水路系统（DUWLs）主要包括供水系统及其管路、牙钻手机、洁牙手机和喷枪等，其结构复杂，消毒难以达标，口腔综合治疗台水路系统一旦被污染容易形成生物膜。 一、口腔水路细菌污染情况 § 最初报道可追溯到上世纪60年代，90年代开始出现大量报道，21世纪以后开始持续出现生物膜污染的报道。 § 我国对此也有相关调查报告。朱笠曾在《中国消毒学杂志》上发表口腔水路污染情况调查发现：储存水、机头水、三枪用水合格率在20%以下； § 陈晓春的口腔用水污染调查发现，在口腔综合治疗台用水中，检测出了葡萄球菌、放射菌、链球菌等。 § 污染微生物来源及种类 o 来自于环境：常见的有铜绿假单胞菌、嗜肺军团菌、肺结核分枝杆菌等。少见的有真菌、酵母菌、原虫和阿米巴。 o 来自于人：人体口腔内和皮肤上细菌。 二、对口腔水路检测调查 （一）调查范围： 2014年上海市对187家医疗机构的口腔综合治疗台进行横断面调查，研究是否通过诊疗时间的延长，水路污染会减轻。采样时间段在每天诊疗活动前、首例病人诊疗结束后和上午就诊结束后。采样部位是手机喷水、冲洗水、储水罐水、漱口水和水源水。检测项目为细菌菌落总数、铜绿假单胞菌和军团菌。 （二）评价依据： 目前对口腔综合水路没有具体的评价指标，对细菌菌落总数的判定参照GB5749-2006《生活饮用水卫生标准》，≤100cfu/ml 为合格。铜绿假单胞菌的判定参照GB15979-2002《一次性使用卫生用品卫生标准》，不得检出。军团菌的判定参照DB31/405-2012《公共场所空调通风系统运行卫生要求》，不得检出。 （三）检测结果： 1、1222例水样的细菌菌落总数的合格率为62.89 %，而其中三级医院的水样合格率最低为50.23 %，检测出军团菌9例，阳性率0.74%，检测出铜绿假单胞菌3例，阳性率 0.05%。 2、不同时段口腔综合治疗台水路污染的合格率没有差异，提示即使在诊疗病人时，对水路进行长时间放水并没有提高治疗用水的合格率，考虑是管路中生物膜形成所致。目前有很多研究证明新的口腔治疗台在使用一个月以后就可能形成生物膜。 3、对不同水源水的检测：水源水的合格率最高，为84.21% ，管道水合格率为83.42%；当水流至手机时，手机喷水的合格率为52.97% ，进一步证明管路中产生生物膜的可能性。储水罐水合格率为57.05% 。 4、对不同供水方式的水源水检测，无菌水供水系统的合格率最低，为34.78% ，独立水源水合格率为57.49% 。过滤式自来水的合格率为63.34% 。 （四）口腔水路污染原因： 1、主要原因：水路管腔狭窄（2-4mm）、水流缓慢，形成生物膜。 2、次要原因：防回吸装置失效、水路加热（≥20℃细菌繁殖加速）、水源受污染（包括储水罐）。 三、口腔水路消毒初步试验研究 （一）口腔水相关标准： 1、国际标准： § 美国牙科协会（ADA）科学事务委员要求将口腔综合治疗台用水中细菌总数控制在200 cfu/ml以下目标。 § 美国疾病预防控制中心（CDC）牙科诊所感染控制指南推荐标准规定，口腔综合治疗台用水中细菌总数应<500 cfu/ml。 2、国内标准： § GB5749-2006生活饮用水卫生标准：菌落总数≤100cfu/ml，总大肠菌群、耐热大肠菌群、大肠埃希菌不得检出。 § GB/T医疗机构医疗用水卫生标准及检测方法（报批稿） § GB/T牙科综合治疗台水系统消毒卫生要求（报批稿） （二）美国CDC推荐的口腔水路污染控制与消毒的方法： 1、非化学方法： （1）采用独立的供水系统、安装和维护微细过滤、每日排水和干燥管路； （2）每日工作开始前，冲洗牙科综合治疗台管线2-3分钟，每次治疗结束后冲洗管线20-30秒。 （3）在DCU储水瓶中使用更洁净的水，无菌水、去离子水或蒸馏水（此方法对已经存在生物膜的管路无效）。 （4）在DUWls靠近牙科器械端，安装生物微细过滤器（膜）——此方法非常有效，但过滤器很容易被堵塞而需要经常更换。 2、化学消毒法： （1）分周期性和持续性消毒。一般情况下，持续性消毒的效果要好于周期性消毒。使用比较普遍的消毒剂包括过氧化氢、过氧化氢银离子混合物、次氯酸钠、二氧化氯、氯己定、过氧乙酸和加热柠檬酸。 （2）对使用化学消毒法的期望与要求： § 消毒剂符合国家消毒产品相关规定； § 能有效杀灭水路中的微生物； § 不能对DCU部件器械腐蚀和损坏； § 不能对患者口腔组织损伤和有不良感觉； § 不能对修补材料有不良影响； § 对医务人员无感官刺激影响。 （3）化学消毒法的缺点： § 对DCU部件器械腐蚀和损坏； § 对患者口腔组织损伤； § 对修补材料有不良影响。 （三）口腔水路污染控制方法研究 1、2014年调查研究情况： （1）用化学消毒剂进行消毒和无任何处理进行比较，有明显差异。使用化学消毒剂消毒水路的合格率为82.81% ，用滤膜过滤口腔用水的合格率偏低，为58.33% ，考虑与滤膜未及时更换或损坏有关。 （2）用臭氧进行水路消毒也可以达到消毒效果，有文献指出消毒前水样菌落数大约为2336 cfu/ml ，用臭氧消毒3分钟后就可以达到生活饮用水的标准。 （3）使用化学消毒剂对不同的水路进行消毒后，都能够达到生活饮用水的标准。 2、2015年实验研究情况（实验研究在A医院和B医院进行）： 1、实验检测方法： § 分别用臭氧和次氯酸水直接接到口腔综合治疗台上进行管路消毒，连续使用60天。因臭氧造成的异味感较明显，此实验未能进行到底，但是用次氯酸水进行管路消毒取得了明显的效果。 § 样本采样时间为开诊前、第一个病人诊疗后、上午10点、上午诊疗结束后。 § 采样部位为高速涡轮手机冲水、三枪用水、管道水。 § 检测项目为菌落总数、铜绿假单胞菌、军团菌。 2、实验检测结果： § A医院使用低浓度（10mg/L）的次氯酸水进行消毒，使用初期水菌落总数较低，在第七天出现上升，除漱口水外其余喷水余氯测不出，分析原因是其在使用过程中消毒剂不断消耗导致，到第30天，水菌落总数下降至正常。 § A医院的水样合格率显示在第七天下降至不合格，随后合格率上升，到第30天持续维持。 § B医院使用较高浓度（25mg/L）的次氯酸水进行消毒，使用初期水菌落总数迅速降低，在第三天有轻微反跳，到第七天正常。在前阶段使用高浓度次氯酸对管路生物膜进行消毒，后续维持机器水箱余氯10mg/L，效果显著。 § B医院的水样显示第七天后合格率为100% 。 （四）建议： § 新建、改建水路：综合治疗台前段使用铜管，有大量的文献指出铜管可以抑制水和物体表面细菌的生长繁殖。 § 在用的水路：水质监测不合格的，使用水路消毒器。 小结与读后感 口腔综合治疗台的水路污染已证实是引起口腔交叉感染的重要途径之一。使用化学消毒剂对水路进行消毒被认为是有效控制生物膜形成、防止水路污染的方法。不论使用何种化学消毒剂都要考虑其与不同口腔治疗台的适配性、与牙科材料的相容性以及其安全性等要求。 朱主任通过大量文献与研究证实，口腔水路污染非常严重，需要我们院感人多加关注，同时他的讲座也给我们提供了思路与方法，值得学习与借鉴。
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发表于 2017-9-27 11:24
