美国关于N95呼吸器延长使用期限和重复使用的建议

doublly

    一直以来，关于N95口罩到底用多久的讨论都没有停息过，美国也有同样的问题，因此美国CDC和APIC针对此问题均给出了自己的建议. 美国给出两个概念：1. 延长使用（extended use）和2. 重复使用（reuse）。

Extended use refers to the practice of wearing the same N95 respirator for repeated close contact encounters with several patients, without removing the respirator between patient encounters. Extended use may be implemented when multiple patients are infected with the same respiratory pathogen and patients are placed together in dedicated waiting rooms or hospital wards. Extended use has been recommended as an option for conserving respirators during previous respiratory pathogen outbreaks and pandemics.(10, 11)

延长使用：多次密切接触多名患者时均可佩带同一个N95呼吸器，而无需摘下呼吸器。延长使用一般适用于多名患者感染同种呼吸道病毒，以及患者共同安置于指定的候诊室或病房。这种方法在之前的呼吸道病原体引起的暴发和大流行时被推荐作为储存呼吸器备选项之一。

Reuse1 refers to the practice of using the same N95 respirator for multiple encounters with patients but removing it ('doffing') after each encounter. The respirator is stored in between encounters to be put on again ('donned') prior to the next encounter with a patient. For pathogens in which contact transmission (e.g., fomites) is not a concern, non-emergency reuse has been practiced for decades.(7) For example, for tuberculosis prevention, CDC recommends that a respirator classified as disposable can be reused by the same worker as long as it remains functional2 and is used in accordance with local infection control procedures.(9) Even when N95 respirator reuse is practiced or recommended, restrictions are in place which limit the number of times the same FFR is reused.Thus, N95 respirator reuse is often referred to as “limited reuse”. Limited reuse has been recommended and widely used as an option for conserving respirators during previous respiratory pathogen outbreaks and pandemics.(2, 3, 10-12)

重复使用：多次密切接触多名患者时可佩带同一个N95呼吸器，但每次接触后均需要摘下呼吸器，该呼吸器在未接触患者时放置一侧，待下次接触患者时重新戴上。对那些非接触传播的病原体（如经污染物传播），非紧急情况下重复使用呼吸器已是采取很多年。例如，对于结核预防来说，CDC建议，一次性使用的呼吸器，只要其功能未遭破坏，可供同一医务人员重复使用，当然要符合当地的感控实际。但要注意此处所讲的重复使用是有限的重复使用（limit reuse）

供大家参考！
应一些老师的要求，试着把APIC的立场文件进行了翻译，现一并附上，不当之处敬请批评指正。

D.B.L.
2017-9-21

二道桥的羊肉串

很棒的外文资料，能否都翻译成中文，大家一起学习呢？？？

心怀感恩

很不错的资料，学习了

LZJDTQ

谢谢老师的分享，认真学习中！

doublly

二道桥的羊肉串 发表于 2017-9-21 19:03
很棒的外文资料，能否都翻译成中文，大家一起学习呢？？？

OK，我试着翻一下尽快把中文传上来。

ynosmile

在保障安全的同时，节约资源。

lyluoxiuhua

期待 doublly 老师分享中文资料！您辛苦了！

doublly

第一部分：简介
医疗机构有多种呼吸防护装置可供使用，包括重复使用的和一次性的呼吸器，以及各种不同类型的口罩。灾害发生时，尤其是出现急性呼吸道疾病时，呼吸防护装置的使用需要提前做好计划。可出现急性呼吸道疾病的灾害包括生物恐怖袭击、新发传染病暴发、（流感）大流行。发生传染病时开展呼吸防护的计划包括评估该机构对呼吸防护装置供应的需求，评估目前的供应情况，获取额外供应的应急机制，当供应不足时呼吸防护装置使用和分配的策略等。例如，部分可重复使用的呼吸器，如电动送风呼吸器（PAPRs）需要格外注意保证其电池和木炭供应，同时要做好清洁和消毒。N95呼吸器的使用要行密闭性试验，同时要保证有足够的各种类型和大小的口罩，以备手术室使用，以及诊治需空气隔离的患者时使用。医疗机构常规使用的呼吸器必须经过NIOSH认证；外科或护理口罩需经FDA确证。
呼吸防护是传染病灾害发生时预防感染传播的唯一策略。CDC列出一系列预防2009年流感大流行的控制措施，而个人防护装备中即呼吸防护是最后一道防线。
这些指南是本文中推荐呼吸器延长使用和重复使用的重要依据。其他传染病灾害发生时的预防感染传播的关键措施包括传染源控制（如去除可能的暴露），以及通过工程和行政管理进行管控等。关于上述防控措施的例子包括对患者和探视者进行筛查，及时隔离可能的具有传染病的患者，以及向医务人员提供疫苗等。可参考CDC 2009年10月14日发布的《Interim guidance on infection control measures for 2009 H1N1 influenza in healthcare settings, including protection of healthcare personnel》.
呼吸防护装置的供应
在既往的传染病灾难中，例如2009年H1N1流感大流行早期，有过一次性N95呼吸器短缺的报道。医疗机构必须在他们的应急计划中强调呼吸防护装置短缺时的措施，包括如何储存呼吸器。最好是在医疗机构的呼吸防护装置用完前便做好计划。
计划
CDC列出了4种储存呼吸器的方式。在开展灾害预防计划时应考虑以下措施：
        从工程和行政管理层面减少使用呼吸防护装置的医务人员数量
        当N95呼吸器短缺时，找出可代替一次性N95呼吸器使用的呼吸器或口罩，并在适当时机使用。（要注意，不管哪种类型的呼吸器，优先要考虑的是在开展可能会带来感染风险的操作时保护医务人员，如2009年流感大流行时对患者开展可产生气溶胶的操作时）。可代替一次性N95呼吸器使用的口罩或呼吸器包括以下：
        其他经NIOSH认证的N系列、R系列或P系列的呼吸器
        可重复使用的弹性口罩
        优点：弹性半面罩和弹性全面罩可重复使用，且比一次性呼吸器使用期限更长
        缺点：包括交流比较困难，使用前要培训，以及在手术时或其他需要保证无菌区域的操作时无法使用，原因是其具有呼气阀。
        这种弹性呼吸器每次使用后必须按照使用说明进行去污处理。
        电动送风呼吸器（PAPRs）
        优点：PAPRs的优点是其可保护眼睛，易于穿戴，即使满脸胡须也可佩戴，无需进行密闭性试验
        缺点：包括无法对其心肺功能进行听诊，交流较为困难，引起患者恐惧（尤其是儿童），PAPR使用和护理时均需培训。
        这种PAPR呼吸器每次使用后必须按照使用说明进行去污处理。
        延长使用和/或重复使用一次性N95呼吸器（见第二部分）
        根据暴露的风险确定一次性N95口罩和外科/护理口罩分配的优先性（见第三部分）
APIC制定的以下建议参考了包括CDC、FDA、OSHA、WHO和IOM等多个机构的相关指南。该立场文件是对2008年APIC相关推荐建议的更新。本指南的目的是要延长使用或重复使用一次性N95呼吸器和外科/护理口罩，因为绝大部分医疗机构都在使用这些呼吸防护装置。同时，这些呼吸防护装置也可以在传染病灾害发生时由当地政府部门（负责储备呼吸防护装置）提供给医疗机构。
假设
这些推荐建议的前提是，当供应充足时，现有的推荐和指南都很好的执行。同时，所有医疗机构可遵循CDC所列举的各项防控措施，包括传染源控制（如去除可能的暴露），以及通过工程和行政管理进行管控等。本文只是强调了延长使用和/或重复使用呼吸防护装置的问题；对于传染病灾害发生时的其他防控措施可参考其他相关文件。

doublly

第二部分：延长使用和/或重复使用呼吸器的推荐建议
当一次性N95呼吸器仅用于预防职业暴露于结核分枝杆菌时，在其被污染、破坏或密闭性不足前，可安全放心地重复使用。结核分枝杆菌专性通过空气飞沫核传播，而其他呼吸道病原体主要通过直接和间接（飞沫）接触呼吸道分泌物传播。因此，在佩戴呼吸防护装置照护感染呼吸道病原体（不包括结核分枝杆菌）的患者时，呼吸防护装置的外侧可被污染，并可储存传染性病原体。因此，在延长使用或重复使用一次性呼吸防护装置时应特别小心以防止医务人员暴露于病原体。
延长使用定义为多次接触患者时可佩戴一次性N95呼吸器，而无需在每次接触患者时摘下或重新穿戴呼吸器。而重复使用的定义为每次接触患者时均需摘下呼吸器，并重新穿戴呼吸器。（译者注：美国CDC的定义为：多次密切接触多名患者时均可佩带同一个N95呼吸器，而无需摘下呼吸器。延长使用一般适用于多名患者感染同种呼吸道病毒，以及患者共同安置于指定的候诊室或病房。这种方法在之前的呼吸道病原体引起的暴发和大流行时被推荐作为储存呼吸器备选项之一。重复使用：多次密切接触多名患者时可佩带同一个N95呼吸器，但每次接触后均需要摘下呼吸器，该呼吸器在未接触患者时放置一侧，待下次接触患者时重新戴上。对那些非接触传播的病原体（如经污染物传播），非紧急情况下重复使用呼吸器已是采取很多年。例如，对于结核预防来说，CDC建议，一次性使用的呼吸器，只要其功能未遭破坏，可供同一医务人员重复使用，当然要符合当地的感控实际。但要注意此处所讲的重复使用是有限的重复使用）。由于可能的呼吸器污染，上述两种情形均可能会给医务人员带来感染风险。但是，如果医务人员在处置呼吸防护装置之前和之后都能严格执行手卫生，可将传播或感染的风险降至最小。
如果呼吸防护装置的供应有限，医疗机构应按以下原则确保其供应，同时要考虑针对特定病原体的疫苗储备。
1. 当疫苗充足时，强烈建议医务人员接种针对传染病灾害时相关病原体的疫苗（如流感大流行时接种流感疫苗）。这可为广大医务人员提供免疫屏障，而呼吸道防护也就变得没那么重要了。
2. 延长使用或重复使用呼吸防护装置要优于按照暴露风险大小来分配N95呼吸器和外科/护理口罩。
3. 延长使用呼吸器要优于重复使用。
延长和/或重复使用呼吸器的实际应用：
        呼吸器应一人一用，或由一人重复使用。
        诊疗过程中不应摘下、调整或触碰呼吸器。
        避免使用过程中触碰呼吸器的外部，以防止污染口罩。
        采取措施防止触碰呼吸器内面。
        行产生气溶胶的操作时所使用的呼吸器应在使用后及时丢弃。
        当呼吸器被患者大量的血液或呼吸道分泌物等体液所污染时，应及时丢弃。注意：呼吸器佩戴者很难看到这一点。医务人员应知道，即使呼吸器看起来不脏，但呼吸器的外表面也可被污染。
        如果呼吸器明显变脏或被损害（如明显折痕、撕破、或渗漏），或者当呼吸变得困难时，应及时丢弃。
        可考虑在呼吸器外面增加一层外科/护理口罩，或面屏，以减少或预防呼吸器被污染。如果口罩短缺，可考虑使用面屏以储备口罩。
        去掉口罩或面屏时要格外注意以免污染呼吸器。
        外科/护理口罩一次性使用后必须丢弃。面屏如果重复使用，在下次使用前应去污染。
        摘下面屏或口罩后，以及摘下呼吸器之前应执行手卫生。
        处理/触碰呼吸器前后应执行手卫生。
当呼吸器供应有限时，可在以下区域或情形下延长使用呼吸器：预检分诊区域，有大量感染患者的住院病房，用于隔离确诊或疑似感染患者的隔离病房。每个机构应开展风险评估，并制定应急预案，包括评估患者数量，医务人员免疫接种状况，呼吸器延长使用和重复使用的具体方案。除了上述内容外，当重复使用呼吸器时，也要遵循以下建议：
        摘下呼吸器时应十分小心，以避免交叉污染。
        工作人员要知道如何进行手卫生，尤其是在穿戴呼吸器，以及摘下或储存呼吸器时。
        呼吸器应储存在一个干净、干燥的场所，以避免其被污染，同时要保持其外形和功能的完整性。
        可将呼吸器储存在一个透气的容器内，如纸袋、或将其挂在制定区域。
        如果将呼吸器放在容器内，容器应标注有使用者姓名
        由于容器在储存呼吸器过程中可被污染，因此一次性使用。每次呼吸器重新穿戴好后，容器应立即丢弃。
        考虑将呼吸器贴上标有使用者姓名的标签，以防止工作人员误用；标签应标在呼吸器的绑带处以防止损害呼吸器。
        每次使用前应认真检查呼吸器以确保其完好无损，同时要进行过密闭性检查，以确保其密闭性良好。
        损坏的呼吸器或未通过密闭性检查的口罩应立即丢弃。

doublly

第三部分未完待续，，，

doublly

第三部分．根据暴露的风险确定一次性N95口罩和外科/护理口罩分配的优先性
如果医疗机构在获得外部资助后其呼吸器/口罩供应仍不足，要评估可供重复使用的呼吸器的情况（如PAPRs，弹性面罩等），并且开始延长使用和/或重复使用呼吸器的相关程序。分配方案要基于暴露风险的大小，优先确保医务人员获得呼吸器或口罩；暴露风险应基于医疗机构的暴露情形的风险评估结果来确定，而风险评估也应作为应急预案的一部分，要包含医务人员的免疫情况。
医疗机构应制定关于呼吸器使用的优先顺序的方案，内容如下：
1. 医疗机构应保证一定库存的呼吸器或口罩，以确保在行产生气溶胶操作，以及接触确诊或疑似感染空气传播病原体（如结核分枝杆菌）时使用。考虑制定一套应急预案，内容应包括当诊疗疑似或开放性结核患者时，有供重复使用的呼吸防护装置（如PAPRs）可用。
2. 经空气传播疾病：呼吸器应优先考虑供那些为感染了专性和优先经空气传播疾病的患者提供诊疗服务的医务人员使用，如开放性肺结核。
        实验研究发现，外科口罩和护理口罩对那些小颗粒的气溶胶（如颗粒物大小类似于经空气飞沫核）无法提供适当的呼吸防护，除非在防控经空气传播疾病时没有可用的颗粒物呼吸器，否则不应使用；如果没有颗粒物呼吸器可用时，可使用密闭性好的外科/护理口罩。
    3．产生气溶胶的操作：呼吸器应优先考虑供那些行可产生气溶胶操作的医务人员使用。
        灾害发生期间，如发生经空气传播疾病时，产生气溶胶的操作只能由佩戴好N95呼吸器或其他至少与N95呼吸器有相似保护效果的呼吸器的医务人员来执行。
        如果该医疗机构无呼吸器（一次性或可重复使用）可用，而且感染了经空气传播疾病的患者必须得行产生气溶胶的操作时，执行操作的医务人员应佩戴外科/护理口罩。这种情形下使用外科/护理口罩要比没有面部保护措施更好。要注意防止这种情形发生是很重要的。医疗机构应制定应急预案来确保他们可通过获取额外的呼吸器，利用可重复的呼吸器，延长使用或重复使用一次性呼吸器，以及采取控制措施等来减少呼吸器的需求，以确保足够的呼吸防护装置的供应。另外，医务人员也应遵循感染预防策略，以降低他们的感染风险，包括遵循标准预防措施和行手卫生。
产生气溶胶的操作要比常规的诊疗活动具有更高的暴露风险，包括以下几方面：
        气管插管和拔管，支气管镜检查，诱痰，心肺复苏，气道开放式吸痰，以及尸检等。
其他医学操作可能会产生有限量的气溶胶，但基于疾病类型的不同，这些操作引起感染传播风险也不尽相同。当确定以下产生气溶胶操作是否有感染传播的高风险时，应咨询不同疾病的指南，并确定使用呼吸器的优先顺序。
        雾化治疗，收集鼻咽拭子，高流量吸氧，经面罩正压通气，以及高频震荡通气等。
        如果条件允许，在呼吸器供应不足时，对于那些未针对特定病原体进行疫苗接种的医务人员，当他们在对确诊感染患者开展产生气溶胶的相关操作时，应优先配备呼吸器（如未接种疫苗的工作人员应为其提供呼吸器；接种疫苗的为其提供外科/护理口罩）。大多数情况下，医务人员的免疫状态需要常规进行评价，因为其免疫抗体水平不一定达到预期效价，或者采取其他检测方法以确保其免疫力。免疫原性应基于接种时间，以及产生免疫反应所需的时间。
4. 易于出现感染并发症的医务人员：有限的呼吸器供应应优先考虑那些易于出现感染并发症的医务人员。
        风险评估侧重点在不同事件中会有所不同，这取决于传染性病原体的特点，但应包括从接触的时间长短和接触强度方面评估工作任务的性质（如个人暴露风险），工作人员免疫/接种状况，可影响个人感染风险的健康状况（如免疫抑制，怀孕等）。
5. 对于那些未在高风险暴露组/享有优先权组的医务人员（如那些未被指定照护确诊或疑似感染经空气传播传染病的患者时，参与除产生气溶胶的操作外的常规诊疗服务，不符合易于发生并发症的标准）应为其提供经FDA认证的外科/护理口罩。
        在呼吸器使用采取优先原则的情形下，那些未在高风险暴露组/享有优先权组的医务人员退而选择经FDA认证的外科/护理口罩只是一种临时性措施。应尽可能地采取可能的措施去获得额外的呼吸器。
6. 如果呼吸器的使用采取优先原则的情况下，该医疗机构无法获得或储存N95呼吸器，或者尽管已采取了保留措施，但仍无法保证N95呼吸的供应时：
        外科/护理口罩在防护大颗粒飞沫时可提供最大的保护效力，医务人员在为那些有呼吸道症状的患者提供医疗服务时应佩戴。在这种极端短缺的情形下，佩戴这些口罩可减少可能的暴露风险。
        选取那些可系紧或有弹性绑带的外科/护理口罩（不是耳挂式口罩，它不能确保密闭性）
        一次性外科/护理口罩应很好地符合佩戴者的脸型，且要在使用后立即丢弃。如果口罩被弄湿或被分泌物弄脏，应立即更换口罩。
        处理/触碰口罩前后应执行手卫生。
7. 如果外科/护理口罩供应不足或无法供应时：
        如果经FDA认证的外科/护理口罩用尽时：
        当照料那些确诊感染传染病的患者时，对于那些接种针对特定病原体的疫苗的医务人员可考虑使用全面屏来保护佩戴者的眼睛和嘴巴，而不是让他们使用呼吸保护装置。这可以帮助保证呼吸器/口罩的供应以提供给那些易于发生感染并发症的医务人员。
        突发公共卫生事件时，那些经FDA认证供公众使用的呼吸器也可用于医院，但他们无法提供像N95或更高防护水平呼吸器的效果；尚不清楚FDA认证的呼吸器是否比FDA认证的外科/护理口罩更具保护效果。那些经FDA认证供公众使用的呼吸器只有在极端情况下才可用于医院，在这种类型的口罩用于医院前应尽力去保存和获取更多的NIOSH认证的呼吸器或FDA认证的外科/护理口罩。
        当N95或更高级别的呼吸器、FDA认证的外科/护理口罩、FDA认证在突发公共卫生事件时供公众使用的口罩/呼吸器用尽或无法供应时，该如何办仍存在争议。
        文献回顾发现一篇发表的信件中详细描述了一种手工、可重复使用的棉质口罩的制作过程。这种口罩目前在亚洲仍存在，而且在流感大流行来临时，如果其他可用资源都耗尽时可很快制作完成。有限的证据也显示布类/织物口罩可以一定水平的保护效力。当医疗机构中其他所有的口罩/呼吸器均用尽时，APIC认为难以去阻止使用此类口罩，但要格外注意这些口罩无法像NIOSH认证的呼吸器或FDA认证的外科/护理口罩一样有保护效果。
        对于那些通常在家具店购买到的防尘口罩，其保护效力要远低于NIOSH认证的N95呼吸器，因此不应在医院里使用来防止传染病病原体的传播。目前尚无关于防尘口罩和FDA认证的外科/护理口罩在预防传染传播方面的相关证据，因此不建议他们在医院内使用。

doublly

第四部分：不管呼吸器或外科/护理口罩是否可得，环境控制措施、呼吸道卫生/咳嗽礼仪、严格执行手卫生等措施在将暴露可能最小化中起着非常关键的作用。
关于呼吸防护装置的研究一直未曾停止，感染防控专家应时刻关注CDC、FDA和IOM关于口罩和呼吸器使用方面的最新进展，以便公众在面对大流行或其他需要呼吸防护时有所防备。

safihu

谢谢老师的分享，认真学习中！