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来源: 医学界呼吸频道 作者：李鸿政
呼吸科的住院病人，几乎没有例外，都要做这样一个检查：痰涂片（找细菌、真菌、抗酸杆菌），痰培养+药敏。
开医嘱容易，短短几个字，可如果要正确地分析检验科送回来的报告，就需要动点脑子了。
在鉴定下呼吸道感染病原体时，咳出的痰液标本虽然应用最早，而且目前仍然十分广泛，但也是最受争议的微生物学标本，通俗的讲，这可能就是一个鸡肋，甚至鸡肋都不如。
谁需要留痰？
上面也说了，几乎所有呼吸科病人都需要留痰，这并非夸张。凡有痰液的下呼吸道感染患者均可留痰进行涂片和培养。痰标本可用于普通细菌、分支杆菌、真菌和军团菌的检测，但不适用于检测厌氧菌。
插一句：有同学问，为什么痰涂片都是找细菌、真菌、抗酸杆菌，而不找厌氧菌呢？老实说，这个问题笔者曾经也想过，现在把正确解释奉上：引起下呼吸道感染的厌氧菌多为条件致病菌，而口咽部有大量厌氧菌定植，如果痰涂片找厌氧菌，那么不可避免分不清敌友，混淆视听，所以采集彻底避免上呼吸道菌群污染的标本才是准确建立厌氧菌感染病原学诊断的关键。而普通的咳痰、经口咽部活支气管镜活人工气道的下呼吸道吸引物甚至是普通支气管肺泡灌洗液，均不能用于厌氧菌检验。目前推崇的主要为防污染采样毛刷（PSB）、经皮肤针刺吸引物（TNA）。由此可以推测，我国临床厌氧菌的检验普及率非常低，反正笔者没见过（呵呵，见识短），据资料显示，目前也仅有少数大医院开展厌氧菌检测，而且检验质量也不大靠谱。
如何正确留痰？
这是非常重要的步骤，而绝大多数时候都是容易被我们忽略的步骤。老实说，病原学诊断率是很低的，临床上经常没有针对性地使用敏感抗菌药物，大多数情况都是经验用药，理想与现实是有距离的。由于解剖结构的特殊性和病原体的复杂性，准确开展下呼吸道感染的病原学诊断并非易事。
方法：（1）抗生素前采集，若患者有假牙，应摘掉牙托，清洁口腔（刷牙或漱口），深部咳出痰液；（2）留痰时，应在医护人员直视下采集。（3）痰标本采集后1-2h内必须送检，因为室温下2h会降低肺炎链球菌、流感嗜血杆菌等苛养菌的分离率，而定植于上呼吸道的非致病菌以及许多条件致病菌（比如铜绿假单胞菌）可过度生长。（4）普通肺炎的话，可每天送检一次痰标本，连续2-3天。
我们很少直接告诉病人要如何正确留痰，我们做的只是医嘱上画几笔，然后护士告诉患者该如何操作，护士的告知是否妥当，直接影响到标本的质量。甚至有的长期卧床的病人，留取痰标本的任务有可能光荣地落到了护工的手上（这当然是不合规的），这些护工，有可能直接撬开患者嘴巴，随便搞点口水下来，OK，这就是痰标本，然后我们对着检验报告结果的“铜绿假单胞菌”发愁，而当药敏显示无药可用的时候，就飞机大炮一起上。我的天啊！
痰标本的评估
痰标本采集是很简单，但要真正做到合乎规矩的就少之又少了。由于咳痰受到口咽部定植菌污染，分离到的细菌往往不能真正代表下呼吸道感染的致病菌。痰培养结果的解释应结合临床表现、影像学改变及所发现的微生物的致病力等等因素来综合评估。
痰涂片（找细菌、真菌、抗酸杆菌）的时候，结果常常是这样的：革兰阳性菌（+++）、革兰阴性菌（+++），这其实并没有多少意义，但有的科室部分医生一看到几个加号，就开始不得了了，实在让人不敢恭维。如果患者没有得到专业指导，则随便糊弄出一口痰，更多的时候可能只是一坨口水，而口腔和口咽部的正常菌群是非常多的，而且致病力很低，比如草绿色链球菌、肠球菌等，非常常见，而致病力极其低微，这样的结果其实是没有实际用途的。
那有没有办法不让口咽部的正常菌群污染到标本呢？当然有，比如经气管穿刺吸引物、经支气管镜采样等，直接采集下呼吸道标本而不受上呼吸道正常菌群污染，当然结果比痰标本要可信得多，但这都是侵入性的检查，有点杀鸡用牛刀的感觉，除非病情需要，否则不会轻易实施。再说，价格也相差十万八千里，不可能天天都做啊。
痰涂片、痰培养需一起开医嘱
由于人体喉以上呼吸道黏膜表面及其分泌物含有众多微生物，唾液含菌量非常多，老年、重症或住院病人的上呼吸道定植致病菌更多，致使途径口咽部的咳痰经常受到污染，影响结果判定。痰标本的优劣，或者是否能避开上呼吸道菌群污染而采集下呼吸道感染部位的标本，直接影响病原学诊断的准确性和可靠性。再次强调，由于咳痰非常容易受到口咽部定植菌污染，分离到的细菌往往不能真正代表下呼吸道感染的病原菌，为减少污染，痰培养前需要做标本质量评估，即细胞学筛选，虽然部分痰标本通过肉眼观察其外观如黏液和脓性成分，可大致了解受检标本的质量，但仅凭此点尚不足，痰涂片细胞学检查判断标本受污染程度则是一种较为可靠的方法。对于要求细菌培养的痰标本都要常规涂片革兰染色，明确唾液对标本的污染程度和有无必要做细菌培养。
而非呼吸科的其他科室，很少会开“痰涂片”这样的医嘱，都是直接开“痰培养”，认为这是省事。这当然是不正确的，痰涂片很重要，可以简单认为它是“开路人”，“排头兵”等，过了它这关，下面的培养才有意义。笔者也联系过检验科的同事，有人认为，即使医生不开“痰涂片”的医嘱，检验科的同事也会涂片染色检查。但是不是所有地方所有人都这样，笔者就不敢说了。
一般认为，来自下呼吸道的合格痰标本应是含有脓细胞和支气管柱状上皮细胞较多，而受到唾液污染严重的不合格的标本则来自颊黏膜的扁平鳞状上皮细胞较多，镜检筛选制度（痰涂片），剔除代表上呼吸道污染的标本，这是非常有益的。下图介绍的是我国的合格的痰标本的标准的规定。
总的来说，痰涂片、痰标本对临床是意义的，尤其是痰涂片看到抗酸杆菌的时候，但痰液标本的质量控制，才是更为关键的。否则，痰培养的结果可能会误导临床。
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发表于 2017-8-26 18:56
发表于 2017-8-26 22:12
