问题一、术前备皮需要去除毛发吗？备皮时间是否有要求？(206)
规范：《外科手术部位感染预防与控制技术指南（试行）》
答：按照去毛与否，常用术前备皮方式可分为去毛备皮法和不去毛备皮法两大类。其中去毛备皮方法有剃毛、脱毛和剪毛三种。有大量研究表明，术前剃毛备皮破坏皮肤完整性，造成肉眼看不见但实际存在的表皮组织损伤，这些损伤成为细菌进入人体的门户，或在局部形成微小感染病灶，易导致手术部位感染（SSI）。脱毛备皮是指用化学脱毛剂脱掉手术区域毛发，简便易行，能有效减少皮肤表面细菌数，但对于过敏体质患者要谨慎使用。剪毛备皮是指用剪或推剪的方式去除手术区域的毛发，保持了皮肤完整性，减少手术创面潜在性污染，避免化学脱毛剂的反应，有效预防SSI。原卫生部2010年下发的《外科手术部位感染预防与控制技术指南（试行）》中要求：正确准备手术部位皮肤，的确需去除手术部位毛发时，应当使用不损伤皮肤的方法，避免使用刀片刮除毛发。与去毛方法相比，手术部位不去除毛发能减少SSI风险。世界卫生组织（WHO）综合15项随机对照研究显示，与剃刀相比较，未清除毛发和使用剪刀能够显著降低SSI发生率。因此WHO强烈反对使用剃刀去除毛发。如果必须要去毛，外科医生最好用剪刀或使用脱毛剂。
对于术前备皮时间，有多篇报道均指出，术前越早备皮，手术部位感染率越高，所以术前不但要彻底清洁皮肤，还要控制距离手术的时间，以减少细菌生长的机会，即皮肤准备时间距离手术时间越近越好。《外科手术部位感染预防与控制技术指南（试行）》中也要求术前备皮应当在手术当日进行。
问题二、术前使用氯己定沐浴对降低手术部位感染真的有效吗？（208）
规范：《外科手术部位感染预防与控制技术指南（试行）》
答：正常皮肤表面有大量常驻菌和暂居菌。常驻菌是定植于皮肤表面的菌群，大部分无致病性；暂居菌主要通过接触而附着于皮肤表面，容易用肥皂和水清除，暂居菌如革兰阴性菌、金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌等，均具有致病性。因此在手术前清洁皮肤，可以有效地降低皮肤上定植的细菌。
与碘伏或肥皂相比，使用氯己定术前洗浴能明显减少体表的细菌负荷。尽管已有数据反复表明氯己定沐浴可降低手术部位皮肤的细菌量，但最近的研究结果表明氯己定沐浴对手术部位感染（SSI）发生率的降低效果并不十分显著。世界卫生组织（WHO）综合9项临床研究（包括7项RCT）的荟萃分析显示，与普通肥皂相比，使用氯己定抗菌皂液擦浴不能显著降低SSI的发生率。因此，患者术前沐浴时，无论使用抗菌皂或普通肥皂都可以减少手术部位感染的发生。另有两项观察性研究提供的证据表明，术前采用氯己定擦拭巾与未沐浴相比，能够降低SSI的发生率，但基于该两项研究证据质量非常低，专家小组不推荐以降低SSI为目的使用氯己定擦拭巾。因此，从目前证据来看，并没有明确的证据证明在手术前使用氯己定擦拭巾比使用普通清洁产品更能降低SSI发生率。
综上所述并结合我国国情，建议术前一晚使用普通清洁产品（肥皂、皂液）沐浴、更衣，即可达到清洁皮肤、有效预防手术部位感染的目的。有条件的医疗机构可选用氯己定（洗必泰）沐浴液进行术前沐浴。
问题三、术后换药应关注哪些重点环节？是否一定要戴手套？使用新型敷料优于传统纱布敷料吗？（221）
答：伤口愈合是组织对创伤的反应，是复杂而有序的生物学过程。在整个愈合过程中受多种因素影响。其中术后切口局部清洁是愈合的基本条件。术后换药包括更换敷料、清洁、消毒切口等。①物品准备及换药时应戴口罩、帽子，必要时戴护目镜（防止液体喷溅），换药前后应进行手卫生。②更换敷料时应按照无菌不接触原则，即在对切口初步消毒后，使用无菌器械进行操作，以保证操作人员手上或器械上的微生物不会进入伤口。这种无菌技术的不接触原则为处理伤口的“金标准”。③一期闭合的清洁切口应使用无菌敷料覆盖24~48小时。切口有过度渗出时敷料应及时更换。换药时应仔细观察手术部位切口情况，怀疑手术部位感染（SSI）时及时采集标本送微生物培养。
目前，还没有规范明确规定术后换药一定要戴无菌手套。但从保护患者的角度出发，如特殊感染患者或危重患者，一旦发生感染后果严重；或者从保护医务人员角度出发，如换药医师手上有伤口等情形，建议佩戴手套以做好双向防护。
随着医疗用品的不断进步与发展，有很多新型敷料问世，主要为亲水胶体、凝胶、纤维胶体、聚氨酯矩阵敷料等。世界卫生组织（WHO）专家小组综合10项随机对照研究进行统计分析，结果显示，对比标准敷料（传统纱布），新型敷料并不能显著降低SSI发生率。因此，就预防SSI而言，在一期缝合切口上，没有一种新型高级敷料优于现在的标准敷料，加之新型敷料费用较高，建议仍应选择标准敷料。
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发表于 2017-8-29 06:38:17
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