检查时间： 检查科室： 检查人： 总分：
公共部分（40分）
评价标准 标分 扣分标准 扣分项目 得分
组织管理 科室院感小组履行职责，科室质量活动记录真实 10 未按要求监测、复测-2分；复测不合格-3分； 其余项目一项不符合要求-1分；
重点科室按照规范进行环境卫生学监测，资料完整
科室手卫生检查资料完整，及时上报
科室院感风险评估资料完整，及时上报
科室有医院感染监测反馈资料，存在问题及时分析，有改进措施、追踪检查记录
手卫生管理 科室配备一次性包装手清洁剂、干手纸（巾）、手消毒剂等随手可及 10 一项不符合要求-2分
洗手池每日清洁；有洗手流程及说明图
医务人员不留长指甲、戴戒指、涂指甲油
科室工作人员手卫生依从性达标
六步洗手方法正确，外科洗手方法正确，合格率达标
职业暴露处置及职业防护 进行侵袭性操作要保证充足的光线、宽敞的空间 10 现场查看、提问，一项不符合要求-1分
严格执行安全注射原则：禁止用手分离针头，直接接触污染的针头、刀片等锐器；禁止回套针帽；禁止手持锐器随意走动；禁止将锐器随手传递；拔针前正确去除固定针头的胶布
污染的锐器应尽快放置到利器盒内，避免二次分拣
利器盒一次性使用，禁止打开、复用
发生锐器伤后，在流动水下边冲洗边由近心端到远心端挤血，然后进行伤口消毒
发生黏膜暴露后，反复用生理盐水冲洗干净
接触血液、体液、分泌物时，需戴手套
全员知晓感染性职业暴露上报流程
口罩使用选择正确，脱戴方法正确
护目镜或防护面罩使用选择正确，脱戴方法正确
橡胶手套使用选择正确，脱戴方法正确
一次性隔离衣使用选择正确，穿脱方法正确
防护服使用选择正确，穿脱方法正确
一次性鞋套选择正确，脱戴方法正确
防水围裙选择正确，脱戴方法正确
一次性帽子选择正确，脱戴方法正确
医疗废物管理 医疗垃圾装入医疗垃圾袋后不得对其分检，不得用手压实 5 现场查看、提问，一项不符合要求-1分
废物容量不得超过3/4，封口严密，扎口后填写粘贴医疗废物标识卡
医疗废物包装袋外表面被感染性废物污染时，对被污染处进行消毒处理或增加一层包装
严格按照医疗废物的分类收集、包装，并应有明显标签
损伤废物针头、刀片、玻璃安瓿等锐器放入锐器收集盒内，废物容量不得超过3/4
隔离的传染病病人或者疑似传染病病人产生的医疗废物应当使用双层包装物，并及时密封
废弃物收集桶每周清洁、消毒一次，遇有污染随时清洁消毒
科室与专职人员移交，在《医疗废物移交登记本》上签名
院感培训 科室进行多重耐药菌感染控制培训，有记录，有考核，每人每年至少参加一次 3 查看科室培训资料、提问，一项不符合要求-1分
科室每季度进行一次手卫生知识培训，有记录，有考核
科室进行职业防护培训，有记录，有考核，每人每年至少参加一次
科室进行医疗废物管理培训，有记录，有考核，每人每年至少参加一次
科室进行流行病或新型传染病防控知识培训，有记录，有考核，，每人每年至少参加一次
科室对因故不能参加院级培训者，科室有补训记录
环境保洁 地板有无裂缝、缺损,有无污渍,有无湿滑 2 一项不符合要求-0.5分
墙壁有无裂缝、缺损,有无积灰,有无污渍,有无蜘蛛网、死昆虫
天花板有无裂缝、缺损,有无积灰,有无污渍、霉斑,有无蜘蛛网、死昆虫
灯罩有无积灰,有无污渍,有无蜘蛛网、死昆虫
空调风口有无积灰，有无污物，有无蜘蛛网、死昆虫，有无滴水
仪器有无积灰,有无污渍,有无蜘蛛网、死昆虫
垃圾桶有无污渍，有无积灰，是否及时倾倒
保洁间有无污渍，有无积灰，洁具放置规范，物品放置规范
专科部分（60分）
人员及环境管理 实验室入口处应贴生物危害警告标志；注明病原微生物、实验室生物安全等级和负责人电话 21 现场查看、提问，一项不符合要求-1分
非授权人员不应进入实验室
实验室主门应保持关闭状态
与实验室工作无关的动物、个人物品等不应带入实验室，不得做无关工作
不穿着实验室工作服离开实验室
不得在实验室内穿露脚趾的鞋子��􁀙􀵰􀭄􀔳􀩤􀢝􁇀􀖬�
实验室工作服不应与日常服装放在一起
禁止在实验室工作区域进食、饮水、化妆和处理隐形眼镜
禁止在室内摆放鲜花或盆栽植物、养观赏鱼等
禁止在实验室工作区域储存食品和饮料
长发应束裹在后面，使头发远离运转的设备
如果存在被设备卷入或被可感染性物质或化学品污染的任何危险在实验室技术区内不应配戴戒指、耳环、腕表、手镯、项链和其他饰品
定时通风换气，保持整洁、无异味
办公区域：桌面、电脑、电话等高频接触物体表面清洁消毒规范
任何时候不得将装饰物附着在光源、照明装置或技术设备上
储藏室：物品放置规范，货架无积灰
污物间：污物桶放置规范，无异味
环境保持清洁、无异味；保洁人员清洁及时、流程规范
清洁工具标识请楚、分区使用，分类放置，消毒方法正确
休息室环境整洁，工作服洁污分开
运送人员禁止用手直接接触标本；禁止将标本放入口袋内；禁止戴手套按压电梯按钮
工作服着装规范、整洁
有血液、体液、分泌物、排泄物、呕吐物污染时，处置方法正确，提问或现场查看处置流程；科室血液溅洒箱备物齐全
消毒隔离 保持实验室整洁，每天使用紫外线空气消毒1次 15 现场查看、提问，一项不符合要求-1分
实验室操作间空气使用紫外灯照射，照射时间≥60min
紫外线灯使用时间、清洁、监测有记录
每天工作结束之后，应消毒工作台面和生物安全柜台面。活性物质溅出后要随时消毒
每天用500mg/L含氯消毒剂或一次性消毒湿巾擦拭检验台及室内陈设物品，有污染时随时消毒。清洁用品定点、定位放置
配置消毒剂方法正确，监测有记录，含氯消毒液配置时正确使用防护用品
门诊采血应做到一人一针一巾一带
需要重复使用的物品，应先压力蒸汽灭菌后再使用
实验室产生培养物、标本和保存液等医疗废物装入双层黄色医疗废物袋，经高压蒸汽灭菌器灭菌后再按医疗废物处理
物品管理 需要带出实验室的文件及物品应保证在实验室内没有受到污染 10 现场查看、提问，一项不符合要求-1分
冰箱应适当标记以指明其规定用途
冰箱应专箱专用，每周清洁、消毒，防止污染
一次性医疗用品放置、使用规范
消毒液注明开启时间，有效期内使用
开启的消毒湿巾在有效期内使用
一次性物品在有效期内使用，禁止复用
实验室安全 血清分离操作时应戴手套，必要时戴护目镜 10 现场查看、提问，一项不符合要求-1分
禁止用口移液及以手抚头面部等
生物安全柜在使用中不能打开玻璃观察挡板。打开高度不能超过安全线
生物安全柜工作时要关闭紫外线灯，以保护眼睛和皮肤，避免造成伤害
对疑似结核或确诊结核病患者及标本处理时，使用注射器加样时，用过的针头切勿再重新入套或拔开注射器与针头，应直接放入锐器盒，以免划破皮肤造成暴露
对疑似结核或确诊结核病患者及标本处理时，进行毒菌操作过程中，禁止穿戴巳经污染的防护性手套触摸门柄、仪器或毒菌区以外区域，避免由于粗心扩大污染范围
掌握运输过程中出现感染性物质溢出时的处理流程
掌握潜在危害性气溶胶的释放的处理流程
掌握生物危害物溢出清除程序，生物危害物溢出清除时戴手套、口罩，穿防护服，必要时配戴护目镜和防护面罩
洗眼器使用方法规范，全员掌握
多重耐药菌管理 在细菌培养结果确定后立即电话报告临床科室，并对结果进行必要的解释 4 只适合检验科；现场查看、提问，一项不符合要求-1分
及时将MDRO报告给医院感染管理办公室
建立MDRO报告登记本
定期培训临床科室正确留取标本
判断标本是否合格
每季度进行一次MDRO趋势分析
输血科 输血科有控制输血感染方案，并落实 4 只适合输血科；
现场查看、提问，一项不符合要求-2分
输血科有报废血液处理流程，并落实 |
发表于 2017-8-3 10:23
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